《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁...

温玉琳琅

《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁)》要点


　　食管癌发病率在我国大陆已居各类肿瘤第3位，死亡率居第4位，越来越受到人们重视。食管癌在组织类型上分为食管鳞状细胞癌(简称食管鳞癌)和食管腺癌。虽然我国食管癌的组织类型以食管鳞癌为主，但是随着世界范围胃食管反流病的增加，我国巴雷特食管(Barrett’s esophagus)/食管下段柱状上皮化生和食管腺癌的发病率也在增加，同样威胁着人们的生命。并且有报道显示，在食管腺癌中有80%与巴雷特食管密切相关，而我国巴雷特食管的癌变率和西方国家相近，为0.61%左右。食管癌患者的预后与诊断时的肿瘤分期密切相关，所以对早期食管腺癌的筛查是治愈食管腺癌和提高其生存率的关键所在，而对巴雷特食管的筛查、诊治是预防食管腺癌的关键所在。


　　巴雷特食管及其早期腺癌和癌前病变的定义


　　一、巴雷特食管及其腺癌癌前病变


　　巴雷特食管是胃食管反流病的并发症。内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线(齿状线，又称Z线、SCJ)相对于胃食管结合部上移≥lcm，病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代，其化生可为胃底上皮样化生、贲门上皮样化生以及特殊肠型化生(SIM)，其中伴有肠上皮化生的巴雷特食管发生癌变的风险更大。


　　巴雷特食管腺癌的癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化，主要指巴雷特食管黏膜从无异型增生(现WHO称为上皮内瘤变)到低级别异型增生(低级别上皮内瘤变)，到高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)，最后到食管腺癌。


　　二、早期巴雷特食管腺癌的定义


　　早期巴雷特食管腺癌是指来源于巴雷特食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，不论有无淋巴结转移。巴雷特食管及其早期腺癌的筛查发现早期患者是降低食管癌死亡率的关键之一。筛查有助于食管癌的预防、早发现、早诊断和早治疗，是降低食管癌发病率和累积死亡率的重中之重。结合我国为食管鳞癌大国的国情，建议在筛查食管鳞癌时不应忽视巴雷特食管及其腺癌。巴雷特食管的危险因素包括：(1)年龄>50岁;(2)男性;(3)有巴雷特食管家族史;(4)长期胃食管反流(>5年);(5)重度吸烟史;(6)肥胖(BMI>25kg/m2或腹型肥胖)。而巴雷特食管腺癌的危险因素包括：(1)年龄>50岁;(2)巴雷特食管的长度进行性增加;(3)向心性肥胖;(4)重度吸烟史;(5) 未使用质子泵抑制剂;(6)未使用非甾体消炎药以及他汀类药物。故推荐在食管鳞癌调查问卷的基础上：(1)对需要进行食管鳞癌胃镜筛查的患者，应注意有无巴雷特食管以及可疑食管腺癌的病变;(2)对于不在鳞癌筛查范围内但具有3条及以上巴雷特食管或食管腺癌危险因素者，应进行胃镜筛查。


　　巴雷特食管及其早期腺癌的诊断


　　一、巴雷特食管的诊断


　　巴雷特食管的诊断标准如下： 内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线(齿状线、Z线、SCJ)相对于胃食管结合部上移≥lcm(图3A)。病理证实食管下段正常的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，可伴有或不伴有肠上皮化生;内镜医师在诊断巴雷特食管时要应用Prague CM分型描述化生改变的范围，包括圆周范围及最大长度;为明确有无肠化及异型增生(上皮内瘤变)，对全周型病变建议纵向每间隔2cm的四壁分别活检1块，舌型病变每2cm最少活检1块;对巴雷特食管但缺少肠上皮化生者，3～5年内应再次予以内镜检查并活检。


　　由于巴雷特食管是食管腺癌唯一被公认的癌前病变，所以巴雷特食管的诊断很重要。对于巴雷特食管的诊断既要包括内镜下诊断也要包括病理诊断。诊断巴雷特食管首先要确定胃食管结合部。本共识亦采用近端胃皱襞起始部来定义胃食管结合部。


　　本共识将巴雷特食管根据其病变长度分为短段和长段巴雷特食管，而不包括超短段巴雷特食管。


　　在诊断巴雷特食管时一定要标注病变长度，以及是否有肠上皮化生和异型增生(上皮内瘤变)。


　　二、早期巴雷特食管腺癌的诊断


　　早期食管癌患者临床上多无任何症状及体征，发生于巴雷特食管者可有长期胃食管反流症状，诊断上依赖于有资质医师的规范化胃镜检查，可疑病变的活检组织病理学为诊断的依据;推荐早期食管腺癌及癌前病变的内镜下分型采用巴黎分型，主要分为隆起型、平坦型和凹陷型。


　　三、巴雷特食管及其早期腺癌的诊断技术


　　(一)色素内镜、电子染色内镜及放大内镜


　　推荐对于可疑巴雷特食管和食管腺癌宜采用靛胭脂或冰醋酸(浓度1.5%～2%)喷洒染色，使病变显露，从而进行靶向活检，提高诊断率。


　　(二)超声内镜(EUS)检查


　　推荐对可疑早期食管癌予以EUS检查，评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况，以此来指导临床治疗方案的选择。


　　(三)CT、PET-CT等影像学检查


　　CT、PET-CT可用来判断食管癌N分期，但其敏感性及特异性较低，分别为57%和85%，因此，CT、PET-CT在诊断有无淋巴结转移方面是不可靠的。


　　巴雷特食管及其早期腺癌的治疗


　　治疗和随访观察的原则是控制胃食管反流、消除症状，以及预防或治愈高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)、早期食管腺癌。主要方法有生活方式干预、药物治疗和内镜下治疗。


　　一、生活方式干预和药物治疗


　　咖啡、浓茶等可使食管下括约肌松弛，增加患者的反流症状，所以生活中应尽量避免此类饮食。


　　抑酸剂是治疗反流症状的主要药物，不推荐预防性使用质子泵抑制剂来预防食管异型增生(上皮内瘤变)和食管腺癌，只限于通过抑酸治疗改善患者胃食管反流的症状。巴雷特食管伴有糜烂性食管炎以及反流症状者建议应用大剂量抑酸剂治疗，另外，巴雷特食管的治疗可以辅以黏膜保护剂、促动力药等。


　　二、内镜下治疗


　　1.内镜下治疗适应证：有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌


　　2.内镜治疗的方法


　　(1)内镜下根治切除治疗


　　(2)内镜下毁损治疗


　　3.巴雷特食管及其早期腺癌、癌前病变行内镜检查及治疗的术前准备


　　4.内镜下治疗的常见并发症及处理方法


　　对早期食管癌及癌前病变内镜下治疗并发症处理的原则为首选内镜下处理。内镜下难以解决


　　者选择外科手术治疗和/或放射介入治疗。


　　出血是早期消化道癌及癌前病变内镜下治疗最常见的并发症，包括术中出血以及术后出血。中及时止血及术后仔细处理暴露血管是预防出血的关键。


　　早期食管癌内镜下切除治疗过程中出现穿孔的风险要高于胃部病变，预防穿孔的关键是内镜医生的丰富经验及仔细操作，如在术中及时发现穿孔可用钛夹予以夹闭。食管狭窄主要发生于病变环周比例较大者，对于术后的食管狭窄，多数予内镜下气囊扩张治疗后可缓解，但亦有较顽固者，需反复内镜下扩张治疗或扩张后短期内放置可取出的全覆膜自膨式食管金属支架。


　　5.内镜治疗术后患者的处置


　　(1)当日禁食，可饮水，次日可进流食，逐渐增加饭量。


　　(2)给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗。


　　(3)一般不用抗菌药物，当切除面积较大时可应用抗菌药物。


　　6.出现以下情况建议追加内镜或外科手术


　　(1)切除标本的侧切缘阳性者建议再次行内镜下治疗或外科手术治疗。


　　(2)有以下任意l条者均建议追加外科食管癌根治手术： ①切除标本基底切缘阳性;②浸润至黏膜下层500μm以上(SM2期及更深);③脉管侵袭阳性;④低分化及未分化癌。


　　7.早期巴雷特食管腺癌及癌前病变内镜治疗疗效评价


　　(1)整块切除：


　　(2)完全切除/R0切除：


　　(3)不完全切除/R1切除：


　　(4)残留切除/R2切除：


　　(5)Rx切除：


　　(6)内镜下完全治愈：


　　(7)残留：


　　(8)局部复发：


　　巴雷特食管及其早期腺癌活检、切除标本的处理


　　随访


　　建议用高分辨率内镜监测;对于巴雷特食管<3cm且不伴有肠上皮化生或异型增生(上皮内瘤变)者，经重复4个象限内镜下黏膜活检证实无肠上皮化生，建议退出监测;巴雷特食管<3cm伴有肠上皮化生者，建议每3～5年行1次内镜检查;对于巴雷特食管，≥3cm者，建议每2～3年行1次内镜检查。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁)》编写]


　　(本共识刊登于《中华内科杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.1