《眩晕诊治多学科专家共识》(2017)要点

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《眩晕诊治多学科专家共识》(2017)要点

　　自2010年中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会就眩晕诊治的相关问题组织专家讨论并达成共识以来，我国眩晕的诊疗水平取得了较大的进步，大家对眩晕的认识逐渐清晰，诊断和治疗方案日趋规范。随着临床实践的深入和相关理论的更新，又逐渐出现了一些新的问题，这些问题需要我们结合近年来国内外的相关进展，对7年前发表的《眩晕诊治专家共识》进行适当的更新。


　　一、相关的概念


　　关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。美国2位学者Drachman和Hart在1972年把头晕分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻。专注研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭专注分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状。除头晕之外，巴拉尼协会对前庭症状的界定清晰，较美国学者概念有明显的进步。


　　国内的临床实践中习惯使用眩晕、头晕和头昏的概念。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联。


　　二、病史采集和体格检查


　　准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确，但对于对“眩晕/头晕”等词意理解的差别，一些病历中常出现“同词不同义，同义不同词”的现象，一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的丢失。本共识建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录;在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的“头晕”或“眩晕”等词组替代对平衡障碍场景的描述;眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。


　　除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查。


　　三、辅助检查


　　常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像学检查。


　　四、常见疾病的诊断和治疗


　　(一)前庭周围性病变


　　前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中占比为44%～65%，其中，良性发作性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎(VN)、梅尼埃病、突发性聋伴眩晕等相对常见。


　　1. BPPV： BPPV在眩晕/头晕疾病谱中占17%～30%，是发病率最高的一种前庭疾病，以50~70岁的患者居多，女性是男性的2～3倍，其发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管。BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向一致。Dix-Hallpike试验用于诊断垂直 半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕相鉴别。


　　后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练。频繁复发以及复位后垂直残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV。可以考虑手术。


　　2. VN： VN在眩晕/头晕疾病谱中占5%～9%，可能与前驱的病毒感染有关。VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1～3d,部分可达1周;眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天倒数周;一般无听力障碍。除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选用。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。


　　应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。


　　3. 梅尼埃病： 梅尼埃病在眩晕/头晕疾病谱中占4.4%～10%，首次发作多出现在30 60岁，女性为男性的1.3倍，其病理改变主要为膜迷路积水。确定梅尼埃病诊断标准为：(1)自发性眩晕发作至少2次，持续时间20min至12h;(2)至少1次纯音测听为低到中频感音性聋;(3)患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性;(4)排除其他疾病引起的眩晕。


　　可能的梅尼埃病诊断标准：


　　眩晕发作期可使用前庭抑制剂;预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服培他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。


　　4. 突发性感音性聋(SSHL)伴眩晕： 30%～40%的SSHL患者出现眩晕或头晕发作。SSHL的诊断标准：(1)突发的感音性耳聋于72h内达到高峰;(2)与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降≧20dB。有条件者应尽可能进行MRI检查，必要时应将患者专职专科。SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。


　　需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。


　　5. 前庭阵发症(VP)： VP在眩晕/头晕疾病谱中占3%～4%，,好发于中年人群，其发病机制与血管袢压迫前庭蜗神经有关。确诊VP的标准为：(1)至少10次眩晕发作;(2)多数眩晕发作，每次持续时间不超过1min;(3)对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性;(4)卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效;(5)难以归咎为其他疾病。


　　6. 双侧前庭并(BVP)： 有报道BVP在眩晕/头晕疾病谱中占4%～7%，继发性和特发性各占一半。BVP一般隐匿起病，缓慢进展，表现为新走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉;约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳;约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。主要治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗。


　　7. 较少见得前庭周围性病变：


　　(二)前庭中枢性病变


　　1. 脑干和小脑病变： 在眩晕/头晕疾病谱中占7%～12%， 并应以脑梗死最多，其次是脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性性病等。眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化，持续数小时到数天多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病，持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。绝大多数的脑干和/或小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，常同时可见吹制性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性。神经影像等检查常能帮助确定病变的性质。


　　2. 前庭性偏头痛(VM)： VM 在眩晕/头晕疾病谱中占6.7%～11.2%，女性患病率明显高于男性。VM的确诊标准：(1)至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5min至72h;(2)现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类(ICHD)标准的偏头痛;(3)至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：①头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛;②畏光且惧声;③视觉先兆;(4)临床表现不能用其他疾病解释。除了(1)之外，若患者只存在(2)或(3)，则应中的可能的VN。


　　部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别;VM合并焦虑忧郁的比例高，还应与精神心理性头晕相鉴别。VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。


　　(三)精神心理性头晕


　　目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见，大致可概括为3个方面：(1)患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状;(2)患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁延;(3)患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷。


　　2015年国际前庭疾病分类将姿势性恐惧性眩晕(PPV)和慢性主观性头晕(CSD)合并修改为持续性姿势性感知性头晕(PPPD)，作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中。PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗。


　　(四)全身疾病相关性头晕


　　部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻癖和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。一些特殊疾病需注意鉴别：


　　1. 直立型低血压：


　　2. 药源性眩晕：


　　3. 视性眩晕：


　　4. 晕动病：


　　五、原因不明的眩晕


　　限于认识的局限性，目前仍有部分头晕患者的病因不明。


　　六、病因诊断中值得商榷的问题


　　1. 椎-基底动脉供血不足(VBI)： VBI曾倍广泛地用于眩晕/头晕的诊断，近年来又出现了以后循环缺血(PCI)代之的错误倾向。事实上PCI仅指后循环的能告诉或TIA，眩晕的常见病因却并非VBI或被曲解的PCI。因此对于病因不明的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不该随意诊断为VBI或PCI。


　　2. 颈性头晕： 多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度，需进一步研究。


　　3. 良性复发性眩晕(BRV)： 曾一度被认为于偏头痛(MV)的关系密切，但今近年的研究发现，BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现，因此应加强BRV的随访。


　　七、防治原则


　　1. 对症治疗： 眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心呕吐等表现者，应予前庭抑制剂，常用药物包括抗组织胺剂和苯二氮卓类等。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。


　　2. 病因治疗及预防措施： BPPV应重视手法复位，VN或SSHL需激素治疗，脑梗死应溶栓或抗栓治疗。PPPD需要康复训练、药物治疗及心理干预。禁烟酒和倍他司汀或激素可能减少梅尼埃病的发作，对于频发的VM，可服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或丙戊酸等进行预防。有报道，尼麦角林能改善循环而减少眩晕发作。


　　3. 康复训练： VN急性期后，需要鼓励患者尽早活动，促进中枢代偿。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者，前庭康复训练均可能使其受益。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《眩晕诊治多学科专家共识》(2017)编写]


　　(呢么共识刊登于《中华神经科杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.19