《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2016年版)》要点

三千繁华

《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2016年版)》要点

　　1 前言


　　据世界卫生组织统计，2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。2016年最新统计数据显示，在发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数列男性第11位，女性第9 位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。在我国，2015年胰腺癌占我国总体恶性肿瘤发病率和死亡率的第9位和第6位，在上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列7位，死亡率列6位，并且呈快速上升趋势。吸烟、高脂饮食和体重指数超标可能是胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒以及慢性胰腺炎等与胰腺癌的发生也有一定关系。国内外的研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为6～9个月;能够手术切除的仅15%，中位生存期15～17个月，5年生存率5～7%左右。


　　2 多学科综合诊治原则及流程


　　2.1 多学科综合诊治原则


　　在胰腺癌的诊治过程中，强调遵循多学科综合诊治的原则，肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科和病理科等学科专家共同参与，根据肿瘤的分子生物学特征、病理类型和临床分期等，结合患者的体能状况等进行全面的评估，制定科学、合理的诊疗计划，积极应用手术、放疗、化疗、介入以及分子靶向药物等手段综合治疗，以期达到治愈或控制肿瘤发展，改善患者生活质量，延长生存时间的目的。


　　2.2 多学科综合诊治流程


　　3 胰腺癌的诊断与鉴别诊断


　　3.1 临床表现


　　(1)多数胰腺癌患者起病隐匿，早期症状不典型，可以表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻，常易与其他消化系统疾病相混淆。


　　(2)疼痛： 常表现为不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有时以夜间为甚，可以呈束带状分布。


　　(3)黄疸： 不明原因的梗阻性黄疸，进行性加重，多见于胰头部肿瘤。


　　(4)体重下降： 多数患者可以出现不明原因的消瘦、体重减轻，往往在短期内体重较快地下降。


　　(5) 厌食、消化不良和腹泻等症状： 近期出现不能解释的消化不良症状。


　　3.2 体格检查


　　早期一般无明显体征，当疾病处于进展期时，可以出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。


　　3.3 实验室检查


　　(1)生化检查： 早期无特异性血生化指标改变，肿瘤阻塞胆管时可引起血胆红素升高，伴有丙氨酸氨基转移酶ALT、天门冬氨酸氨基转移酶AST、γ-谷氨酰转肽酶γ-GT 及碱性磷酸酶 AKP 等酶学改变。


　　(2) 血液肿瘤标志物检查： 临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原CA 19-9、癌胚抗原CEA、糖类抗原CA 50 和糖类抗原CA242等。对于CA19-9升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义。


　　3.4 影像学检查


　　协助诊断胰腺癌的医学影像学技术和手段较多，包括B超、CT、MRI、ERCP、PET-CT 和EUS等，其特点各不相同。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位的前提。由于各种检查技术的特点不同，选择时应遵循“完整(显示整个胰腺)、精细(层厚2～3mm 的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)”的基本原则。


　　(1)B超检查： 简单、方便、实时和无创，可用于胰腺癌的初步诊断和随访，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块具有较高诊断价值。超声造影技术可用于胰腺癌的鉴别诊断。


　　(2)CT/CTA： 是诊断胰腺疾病的常用影像技术。不同CT扫描技术的侧重点各异： ①上腹部平扫及增强扫描可显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结;②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强(扫描层厚度≤3mm)是诊断胰腺病变的最佳CT技术;③多平面重建(MPR)是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术;④CT血管造影(CTA)是显示胰腺相关血管病变的理想技术。


　　(3)MRI/MRCP/MRA： 是诊断胰腺疾病的常用影像技术。①常规上腹部平扫及增强扫描：主要用于显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结;②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：是显示胰腺肿瘤的最佳MRI技术，在显示合并的水肿性胰腺炎方面优于CT;③MRCP：与中腹部MRI 薄层动态增强联合应用，诊断价值更高。


　　(4)ERCP： 可以发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常。


　　(5)PET-CT： 主要价值在于辨别“胰腺占位”的代谢活性，另外在发现胰腺外转移方面也具有明显优势。


　　(6) EUS： 可以判断胰腺病变与周围组织结构的关系，引导对病变采取穿刺活检、引流等诊治操作，可早期诊断胰腺癌。


　　3.5 组织病理学与细胞学检查


　　组织病理学和/或细胞学检查是确诊胰腺癌的唯一依据和金标准。


　　(1)手术：


　　(3)脱落细胞学检查：


　　(3)穿刺活检术：


　　4 胰腺癌的病理类型及分期


　　4.1 组织学类型


　　4.2 分期


　　4.2.1 胰腺肿瘤TNM分期(AJCC 第8版)


　　表1 胰腺肿瘤的 TNM 分期


　　T-原发肿瘤


　　Tx 原发肿瘤无法评估


　　T0 无原发肿瘤证据


　　Tis 原位癌(包括 PanIN-3)


　　T1 肿瘤最大径≤2 cm


　　T2 肿瘤最大径 2cm<最大径≤4cm


　　T3 肿瘤最大径>4cm


　　T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉(不可切除原发肿瘤)


　　N-区域淋巴结


　　Nx 区域淋巴结无法评估


　　N0 无区域淋巴结转移


　　N1 1~3 个区域淋巴结转移


　　N2 ≥4 个区域淋巴结转移


　　M-远处转移


　　M0 无远处转移


　　M1 有远处转移


　　4.2.2 胰腺癌的病理分期(AJCC 第 8 版)


　　5 胰腺癌的治疗原则


　　5.1 外科治疗原则


　　手术目的是实施根治性切除(R0)。近年来国内外学界达成共识，切缘肿瘤侵犯采用欧洲标准即“1mm 原则”为判断 R0切除或R1切除的标准，切缘1mm以上无肿瘤细胞方为 R0切除，否则为 R1 切除。根据综合诊治的原则，术前应该进行多学科讨论，充分评估根治性切除的把握性，还要明确肿瘤是否有远处转移和合并症;对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI检查仍然无法确诊的患者，应该进行PET-CT扫描检查。


　　5.1.1 可根治切除胰腺癌手术治疗


　　推荐： 针对胰头癌，应进行标准的胰十二指肠切除术，需要完整切除胰腺钩突及系膜组织;肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织，根治性手术应达到胆管、胃(或十二指肠)、胰颈和后腹膜切缘阴性(Grade A)。扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后(Grade A)。对胰体尾癌应行胰体尾和脾切除术;部分肿瘤较小的患者，可考虑腹腔镜胰体尾切除术(Grade C)。肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，可以考虑全胰切除术。


　　5.1.2 可能切除胰腺癌的手术治疗


　　推荐： 部分可能切除的胰腺癌患者可从新辅助放化疗中获益(Grade B);联合静脉切除如能达到 R0 切除，则患者的预后与静脉未受累及的患者相当(GradeB);联合动脉切除不能改善患者的预后(Grade A)。鉴于目前缺乏足够的高级别循证医学依据，对可能切除的胰腺癌患者推荐参加临床研究。


　　5.1.3 姑息性手术治疗


　　推荐： 手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理学诊断证据;对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期≥3 个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术(Grade A);肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术(Grade B);有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期≥3 个月，应行胃空肠吻合术(Grade B)。


　　5.2 内科治疗原则


　　根据综合诊治的原则，应进行多学科讨论评估，包括患者全面体能状况评估、肿瘤分期及分子


　　标记物检查等结果，制定合理的内科治疗计划。


　　5.2.1 术后辅助治疗


　　推荐：


　　(1)S-1(S-1)胶囊单药，每周期第1日至第28日，口服 80～120mg/日，每6周重复，给


　　药至6个月(Grade A);


　　(2)GEM单药，每周期第1、8、15 日，静脉输注1000mg/m2，每4周重复，给药至6个月(Grade A);


　　(3)GEM +卡培他滨：GEM 1000mg/m2，静脉滴注，第1、8、15日，每4周重复 共6个周期;卡培他滨1660mg/m2/日，口服，第1～21天，每 28 天重复，共 24 周(Grade B);


　　(4)5-FU/LV， 每周期第1日至第5日 ，每日静脉输注亚叶酸20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每 4周重复，给药至6个月(Grade A);


　　(5)参加临床研究。


　　5.2.2 新辅助治疗


　　推荐： 体能状况良好患者，可采用FOLFIRINOX、GEM+白蛋白结合型紫杉醇、GEM+S-1 等联合化疗方案(Grade C)。


　　5.2.3 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗


　　对体能状况良好者，一线治疗推荐治疗方案：


　　化疗方案：


　　(1) GEM+白蛋白结合型紫杉醇： 每周期的d1、d8和 d15，给予白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2, GEM1000 mg/m2 ，每4周重复1次(GradeA)。


　　(2)FOLFIRINOX方案： 每周期d1，静脉注射奥沙利铂85mg/m2，伊、立替康180mg/m2，亚叶酸400 mg/m2，5-FU 400 mg/m2，之后46小时、持续静脉输注5-FU 2400 mg/m2，每2周重复(Grade A)。


　　(3)GEM单药： GEM 1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息周，之后连续3周，休息1 周，每4周重复(Grade A)。


　　(4)GEM+S-1胶囊： 每周期d1和d8，静脉注射GEM1000mg/m2;d1～d14，口服 S-1 60～100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)。


　　(5) S-1胶囊单药： 每周期d1～d28，口服S-1 80～120mg/d，BID，每6 周重复(Grade A)。


　　(6)其他方案： GEM+卡培他滨(Grade B);GEM+顺铂(特别是对于可能为遗传性肿瘤的患者) (Grade B);固定剂量率GEM、多西他赛、卡培他滨(GTX 方案);氟尿嘧啶+奥沙利铂(例如：5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx)。


　　化疗联合分子靶向治疗：


　　(1)GEM+厄洛替尼：d1、d8、d15、d22、d29、d36和 d43 静脉给予GEM 1000 mg/m2，休息1 周，为第1周期;第2周期开始，d1、d8 和d15给药，每4周重复。厄洛替尼每日口服100mg/d(Grade A)。


　　(2)GEM+尼妥珠单抗： GEM 1000mg/m2，静脉滴注30min，每周1次(d1、d8、d15，每3周重复)和尼妥珠单抗(固定剂量为400mg，每周1次，静脉滴注30min)。


　　(3)推荐参加临床研究。


　　对体能状况较差者，一线治疗推荐治疗方案：


　　(1) GEM单药： 给药方法同上。


　　(2)氟尿嘧啶类单药： S-1 胶囊(Grade A)、卡培他滨(Grade B)或持续灌注5-FU(Grade B)，给药方法同上。


　　对体能状况良好者，二线治疗推荐治疗方案：


　　(1)纳米脂质体伊立替康+5-Fu/LV： 纳米脂质体伊立替康(80mg/m2，静脉注射，大于90min)、


　　5-FU(2400 mg/m2，大于46h)、LV(400mg/m2，大于30min)，每2周1次(Grade B)。


　　(2)既往未接受GEM化疗的患者首选GEM为基础的化疗。


　　(3)对于一线接受以 GEM为基础化疗的患者，二线治疗可选择以氟尿嘧啶类药物为基础的化


　　疗方案，包括S-1胶囊单药、卡培他滨单药、5-FU/LV/奥沙利铂、S-1胶囊/奥沙利铂 或卡培他滨


　　/奥沙利铂;对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间>6 个月，除选择原方案全身化


　　疗外，也可选择替代性化疗方案。


　　(4)参加临床研究。


　　对体能状况较差，二线治疗推荐治疗方案：


　　(1)欧美学者开展的随机对照研究表明，二线化疗比最佳支持治疗(BSC)更有效，因此推


　　荐进行二线化疗(Grade B)。


　　(2)可选择GEM或氟尿嘧啶类为基础的单药化疗。


　　(3)最佳支持治疗(BSC)。


　　5.3 放射治疗原则


　　对于胰腺癌来说, 放射治疗是整个治疗的重要的组成部分。I期和II胰腺癌的术后放疗(化


　　疗有或无)的作用存在争议，因为大部分的随机临床试验数据提供了相互矛盾的结果。


　　5.3.1 辅助放疗


　　术后辅助放疗尚存争议，目前尚缺乏高级别的循证医学依据，建议积极参与临床试验。


　　5.3.2 新辅助放疗


　　对于可切除及可能切除的胰腺癌新辅助放化疗可能提高R0切除率，并可改善患者生存(Grade


　　C)，但缺乏高级别的循证医学依据，建议参与临床试验。


　　5.3.3 不可切除的局部晚期胰腺癌的放疗


　　对于全身状况良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用常规剂量放疗同步化疗或联合诱导化疗


　　可缓解症状和改善患者生存期(Grade A)，与单独化疗相比局控率高，延长无治疗生存时间(Grade


　　A)


　　5.3.4 局限期胰腺癌的放疗


　　对于拒绝接受手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限7/11期胰腺癌，推


　　荐接受高剂量放疗(Grade C)。


　　5.3.5 晚期胰腺癌的减症放疗


　　对于因年龄、内科疾病而不耐受放化疗的局部晚期或伴远处转移的胰腺癌患者，推荐可通过照射原发灶或转移灶，实施缓解梗阻、压迫或疼痛为目的的减症治疗，以提高患者生存质量(Grade C)。


　　5.4 其它治疗建议


　　5.4.1 微创治疗


　　5.4.1.1 介入治疗


　　由于胰腺癌的供血多为乏血供和多支细小动脉供血等特征，介入治疗效果有限，推荐证据不足，可以采取超选择性供血动脉灌注化疗或栓塞做特殊治疗 。


　　适应证


　　(1)梗阻性黄疸(胆管引流术或内支架置入术);


　　(2)不宜手术或者不愿意手术、接受其它方法治疗或术后复发的患者;


　　(3)控制疼痛、出血等疾病相关症状;


　　(4)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。


　　5.4.1.2 不可逆电穿孔(纳米刀)治疗


　　不可逆电穿孔(纳米刀)治疗是一种全新的尖端肿瘤消融技术，它通过释放高压脉冲在肿瘤细胞上形成纳米级永久性穿孔，破坏细胞内平衡，使细胞快速凋亡。2012年 FDA批准用于肿瘤消融治疗，2015年6月 CFDA 批准用于临床，适用于肝肿瘤和胰腺肿瘤的消融，适用于局部晚期胰腺癌(推荐级别：Grade C)。


　　适应症：


　　(1)组织学证实为胰腺恶性肿瘤，影像证实为无远处转移局部晚期胰腺癌或是术后局部复发性胰腺癌;


　　(2)肿瘤最大径≤4cm;


　　(3)由于患者或肿瘤原因无法进行外科手术治疗，如肿瘤被血管包饶或区域淋巴结转移;


　　(4)ECOG 评分≤2分;


　　(5)预测生存期>3月。


　　禁忌症：


　　(1)六个月内有缺血性心脏病或心脏功能不良;


　　(2)心律不齐;


　　(3)控制不良的高血压;


　　(4)体内有金属植入物如支架，起搏器等;


　　(5)肿瘤侵犯胃肠道壁。


　　5.4.2 姑息治疗与营养支持


　　提高胰腺癌患者的生活质量是姑息治疗的重要目标。对于胰腺癌终末期患者应给予姑息治疗，


　　其目的是减轻临床症状和提高患者生活质量。在明确疼痛的原因和排除外科急症后，要明确是否


　　为癌痛。考虑癌痛者，根据WHO 三阶梯镇痛的五大原则予以足量镇痛。


　　在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。


　　糖皮质激素类药物和醋酸甲地孕酮能够增加食欲[77]。酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和非甾体类抗炎药沙利度胺等。


　　5.4.3 中医药治疗


　　目前中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，尚缺乏高级别的证据加以支持，需要积极进行探索和大型随机对照的临床研究。


　　(1)中医药治疗胰腺癌的适应证： ①早期胰腺癌根治术后的巩固治疗;② 中晚期胰腺癌姑息性手术、放化疗后的巩固或维持治疗，或与放化疗的联合应用;③ 晚期胰腺癌无法手术或放化疗患者的治疗。


　　(2)辨证论治


　　(3)现代中药制剂的应用


　　6 胰腺癌的随访


　　对于临床上怀疑胰腺癌，尚难以与慢性胰腺炎、胰腺囊肿等疾病鉴别诊断时，应密切进行


　　CT/MRI、PET-CT等影像学随访和CA19-9等血清肿瘤标记物检查;推荐随访的时间为每2～3 个


　　月1次。对于胰腺癌术后患者，术后第1年，每3个月随访1次;第2～3年，每3～6个月随访1 次;之后每 6 个月1次进行全面检查，以便尽早发现肿瘤复发或转移。对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2～3个月随访1次。


　　7 结语


　　更新版共识更为科学严谨，实用性更强，强调多学科(MDT)联合诊治模式。希望通过本共识的更新与修订，能为中国胰腺癌的规范化多学科诊治提供临床依据，以期进一步提高我国胰腺癌的综合诊治水平。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2016年版)》编写]


　　(本共识源自《医脉通网站》。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2016.9.15