《发热待查诊治专家共识》(2017)要点

写不出相思难忘

　　《发热待查诊治专家共识》(2017)要点

　　一、前言


　　“发热待查”是感染科疑难疾病诊治中的难点。合理临床诊治流程可以提高发热待查的诊断水平。


　　二、发热待查定义


　　“发热待查”这一概念在我国最早于1962年见诸于文献，笼统指代“开始症状或物征不典型以致诊断不明确”的发热。


　　随着国际上相关表述的统一，本共识也建议统一这一概念的中文表述。鉴于我国最早使用”发热待查“这一名词进行描述，因此建议统一采用“发热待查”这一命名。 结合国内外文献和临床实践，可将发热待查分为4类：


　　1. 经典型发热待查： 发热持续3周以上，口腔体温至少3次>38.3(或至少3次体温在1d内波动>1.2)，经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。


　　2. 住院患者的发热待查： 患者入院时无发热， 入院后发热超过3d，口腔测体温至少3次>38.3(或至少3次体温1d内波动>1.2)。


　　3. 粒细胞缺乏患者的发热待查： 患者存在粒细胞缺乏(中性粒细胞计数<0.5×109个/L);发热超过3d，口腔测体温>38.3(或体温1d内波动>1.2);体液标本经培养>48h后结果显示阴性。


　　4.HIV感染者的发热待查： 确诊HIV感染，住院患者发热超过3d或门诊患者发热超过3周，口腔测体温>38.3(或体温1d内波动>1.2)。


　　本共识将主要围绕经典型发热待查展开。


　　建议1： 统一将“fever of unknown origin”命名为发热待查。


　　建议2： 将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。


　　三、经典型发热待查的病因归类


　　引起经典型发热待查的病因超过200种，可以归纳为以下4类： 感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病(表2)。


　　1. 感染性疾病： 长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。


　　2. 非感染性炎症性疾病(NIID)： 该组疾病在发热待查中所占的比例近年来有所上升，占20%～30%。成人still病、 系统性红斑狼疮(SLE)等是年轻发热待查患者的常见病因;而老年发热待查患者中，风湿性多肌痛/颞动脉炎等的发病率日渐上升。


　　3. 肿瘤性疾病： 血液系统肿瘤、实体肿瘤中的肾上腺样瘤、胃肠道肿瘤(尤其是结直肠肿瘤)和中枢系统肿瘤相对常见。


　　4. 其他疾病： 约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。


　　上述4类原因可解释约85%的发热待查病因。


　　四、经典型发热待查的诊疗流程建议


　　发热待查的病因复杂，临床表现多样，临床医师如能把握三点：详细的病史询问;细致的体格检查;必要的实验室检查和辅助检查，大多数的发热病因可以查明。


　　根据获得的诊断线索(PDC)： 首先，按以下思路顺序进行病因诊断与鉴别诊断则可显著提高诊断的准确率，即先考虑常见疾病的常见临床表现; 其次，考虑常见疾病的少见临床表现;再次，考虑少见疾病的临床常见表现; 最后，慎重鉴别少见疾病的临床少见表现。


　　诊疗流程包括四个步骤： 判断是否属于经典型发热待查;第一阶段初筛;第二阶段特异性检查;治疗(包括对症治疗及诊断性治疗)。见图1。


　　(一)判断是否属于经典型发热待查


　　1. 发热病程： 持续超过3周。一大部分急性发热原因不明，缺乏诊断及定位定性线索的患者为病毒感染，这些患者一般情况良好，实验室检查缺乏特异性阳性结果，此时盲目扩大检查范围亦无法提高诊断效率。


　　2. 体温： 口腔测体温至少3次>38.3或至少3次体温1d内波动>1.2。病程超过3周，口腔测体温>38.3为发热待查， 不超过38.3为低热待查。低热待查与发热待查病 因不同，部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能紊乱。


　　3. 既往疾病史： 无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史。


　　4. 检查： 经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。系统全面的检查包括： 血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养(3次不同部位不同时间抽取)、胸部X线片和腹部B超(肝、胆、胰、脾、肾)，仍未明确病因。


　　建议3： 经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。


　　建议4： 系统全面的检查应包括： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养(3次不同部位不同时间抽取)、胸片和腹部B超(肝、胆、胰、脾、肾)。


　　(二)病因初筛(第一阶段)


　　第一阶段可在门诊或住院完成，需完善病史采集、体格检查和符合当地医疗水平的无创实验室及辅助检查。


　　1. 病史采集： 详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤， 先按疾病发展顺序询问病史，然后针对重点线索追溯。


　　(1)判断是否为持续发热


　　(2)记录热程


　　(3)判断热型


　　(4)按系统顺序询问伴随症状


　　(5)获取所有外院相关检查结果


　　(6)了解相关病史


　　2. 全面的体格检查


　　(1)测量体温


　　(2)细致有重点的入院体检


　　(3)每日常规观察


　　3. 根据病史和体检的结果完善辅助检查：


　　4. 特殊临床表现可提供的诊断线索


　　(1)伴皮疹


　　在发热待查中，几乎各种疾病均可伴随皮疹的临床表现，包括： 感染性疾病，如EB病毒感染、伤寒、感染性心内膜炎等;非感染性炎症性疾病，如SLE、皮肌炎、成人still病等;肿瘤，如淋巴瘤等; 其他，如药物热等。


　　(2)伴淋巴结脾肿大


　　引起脾大的机制有感染性、充血性、免疫反应、血液系统疾病、局部占位5类。见表7。


　　局限性淋巴结肿大累及一个引流区域，常由该引流区域组织或器官的非特异性炎性反应引起，也可由对应引流部位的恶性肿瘤淋巴道转移而来。全身性淋巴结肿大指至少两个及以上非毗邻区域的淋巴结肿大，感染病原体直接侵犯或感染所致免疫反应，过敏或自身免疫性疾病，肿瘤性疾病侵犯，淋巴结髓外造血，这些原因均可导致全身性淋巴结肿大。见表8。


　　(3)伴肝功能异常


　　以发热伴转氨酶异常为主要表现：


　　以发热伴胆红素升高为主要表现：


　　(4)伴血小板减少


　　发热伴血小板减少的病例在临床中并不少见，原因既可能是感染性疾病也可能是非感染性疾病。


　　(5)伴关节肌肉病变


　　关节疼痛在发热待查中十分常见。最常见的风湿病是一大类以关节、骨、肌肉为主要症状，可累及内脏器官的异质性疾病。感染性疾病中，病原体不仅可直接损害关节引起感染性关节炎， 尚可因感染病原体后引起免疫反应导致组织损伤，也称反应性关节炎。而某些代谢异常和内分泌疾病及 血液系统肿瘤也有关节疼痛的表现


　　建议5： 完善的病史采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。


　　建议6： 体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢系统发热发热时，可同时测量多部位体温。


　　建议7： 需每日观察评估一次患者的一般情况， 检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。


　　建议8： 建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养3套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞)、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。


　　(三)针对性检查阶段(第二阶段)


　　经过第一阶段的初筛，部分患者明确诊断;部分患者可获得诊断线索，进入第二阶段，进一步针对性选择所需特异性检查，见表11。


　　1. PDC引导下的特异性有创检查：


　　2. 正电子发射计算机X线断层扫描技术(PET-CT)在发热待查诊断中的应用：


　　建议9： 第二阶段检查措施需注意两个原则： 特异性高和从无创到有创。


　　建议10： 在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。


　　建议11： 不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。PET-CT的意义在于指示可疑病灶部位，为下一步的检查指明方向，不能仅凭PET-CT的结果做出诊断。


　　(四)发热待查的治疗原则


　　1.体温控制


　　(1)体温≤39的发热　 维持水、电解质的平衡而无需处理发热。退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系(如相对缓脉)等，不但影响诊断及对预后的判断，更影响对治疗效果的评估。


　　(2)>39的过高温或高热持续时间过长　 过高热除了增加代谢率外，还可引发过度免疫反应，引起酸碱平衡紊乱、细胞蛋白变性、组织缺氧和多系统损伤，甚至出现意识改变(如意识模糊、定向障碍、癫痫等)。此时应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39以下;同时维持水电解质的平衡，对症治疗予以镇静、抗癫痫。


　　3. 诊断性治疗： 临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。


　　4. 抗感染药物的使用： 在经典型发热待查中， 抗感染药物的使用应严格基于临床病原学证据。在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，临床医师需分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把握抗感染药物使用指征。可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。


　　5. 糖皮质激素的应用： 糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都具有良好的退热作用。此外，激素还可扩张血管，改善微循环，增强心肌收缩力，提高机体对细菌内毒素的耐受力，可用于休克、多器官功能衰竭及严重炎症反应综合征等治疗。但由于疗效显著，基层医院在发热患者中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断更加困难，长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或诱发二重感染，延误必要治疗。


　　6.长期随访： 4.7%～19.2%的患者经系统全面地评估后仍不能诊断。对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查患者，可在专科门诊进行长期随访，观察病情变化，部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状。


　　建议12： 对于体温≤39的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热。


　　建议13： 对于体温在39～40的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39以下;同时维持水电解质的平衡。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。


　　建议14： 对于体温>40的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发。


　　建议15： 诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。


　　建议16： 抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。


　　建议17： 原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《发热待查诊治专家共识》(2017)编写〕


　　(本共识刊登于《中华传染病杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.31