《Gitelman综合征诊治专家共识》(2017)要点

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《Gitelman综合征诊治专家共识》(2017)要点


　　Gitelman综合征(Gitelman syndrome，GS，MIM：263800)是一种常染色体隐性遗传的失盐性肾小管疾病。因1966年美国医生Gitelman等首先报道了3例家族性低钾、低镁、低尿钙及代谢性碱中毒而得名。该病曾长期被认为是Banter综合征的一个特殊亚型，直至1996年其致病基因被


　　成功克隆。现已明确，GS的病因是编码位于肾远曲小管的噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体(NCCT)蛋白的基因SLCl2A3发生功能缺失突变导致NCCT的结构和/或功能异常，从而引起肾脏远曲小管对钠氯重吸收障碍导致低血容量、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、低血钾和代谢性碱中毒等一系列病理生理和临床表现。至今GS的确切发病率尚不清楚，国外报道欧洲人中约为1/40 000，而亚洲人中可能更高，日本人中根据杂合子携带率估算的患病率在10.3/10 000。


　　一、诊断


　　(一)临床表现


　　多数GS患者于青少年或成年发病，但一些临床症状也可在儿童期甚至新生儿期出现，约1/3的患者可有明确的家族史。GS常见的临床症状多为非特异性，常与电解质紊乱及RAAS激活等有关，包括以下表现：


　　1.全身症状： 肢体乏力、疲劳、运动耐量下降、口渴、多饮、嗜盐;


　　2.心血管系统： 血压正常或偏低、心悸、QT间期延长、室性心律失常;


　　3.消化系统： 发作性腹痛、便秘、呕吐;


　　4.泌尿系统： 多尿、夜尿、遗尿、蛋白尿、低钾性肾病;


　　5.神经一肌肉系统： 头晕、眩晕、共济失调、假性脑瘤、肢体麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐、横纹肌溶解;


　　6.骨关节系统： 关节痛、软骨钙质沉着症;


　　7.生长发育： 发育停滞、生长迟缓、青春期延迟。需要指出，多数GS患者尿蛋白定量正常或轻度升高，一般为中小分子蛋白，可能与长期低钾所致的肾小管损伤有关，大多数患者肾功能正常，因此无需肾穿刺活检。但患者如果出现大量蛋白尿、原因不明的肾功能受损等，需行肾穿刺活检明确是否合并肾小球病变或其他肾脏疾病。


　　(二)实验室检查


　　1.生化及影像学检查： 由于GS患者症状缺乏特异性，临床诊断更多依赖于实验室检查，典型患者临床表现为“五低一高”和代谢性碱中毒，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。特别是低血镁和低尿钙对诊断GS有重要价值。支持GS诊断的实验室检查结果主要包括：


　　(1)低钾血症及肾性失钾：


　　(2)代谢性碱中毒;


　　(3)低镁血症及肾脏排泄镁增多：


　　(4)低尿钙：


　　(5)RAAS系统激活：


　　(6)氯离子排泄分数(FECI)>0.5%{FECI=[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]};


　　(7)肾脏超声检查正常(一般无钙质沉着或发育异常)。


　　2.氯离子清除试验(氢氯噻嗪试验)： 随着基因检测技术的不断成熟，已不推荐该试验作为常规检查。


　　3.基因检测： 所有患者均应行家系调查，并推荐在有条件的机构行基因检测以获得确诊。而我国患者中以T60M和D486N位点突变较为多见，可供基因筛查时参考。


　　因此，典型GS患者可通过临床表现和实验室检查获得临床诊断，而最终确诊则有赖于基因检测。其详细的诊断标准可参考改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐的建议，见表1。


　　(三)鉴别诊断


　　1.Bartter综合征(BS)：


　　2.其他可能引起低钾血症的疾病：


　　二、治疗


　　1.钠盐摄入： 鼓励患者根据个人饮食习惯多进食含氯化钠的食物。


　　2.钾和镁的补充： 口服或静脉补钾和/或补镁是GS患者最主要的治疗，需要个体化及终身补充，遵循“食补+药补”的原则。如患者存在低血镁，应首先补镁以助维持正常血钾水平，同时避免抽搐等并发症。建议将GS患者的血钾和血镁水平分别至少维持在3.0mmol/L及0.6mmol/L以上。


　　鼓励患者进食富含钾离子的食物，药物补钾可选用氯化钾，避免空腹口服以减少对胃肠道刺激，可逐渐增加剂量直至达到合适的维持量。药物补镁首选口服，需注意不同制剂的生物利用度。当患者存在严重并发症或不能耐受口服补镁时，需静脉补镁治疗(可选用硫酸镁或氯化镁)。


　　3.其他药物： 当患者持续存在低钾血症伴有相关症状，补钾治疗效果不好或不能耐受副作用时，可考虑使用潴钾类利尿剂、肾素-血管紧张素阻断剂或非甾体消炎药(NSAID)，甚至上述药物联合应用。


　　(1)潴钾类利尿剂(醛固酮拮抗剂)：


　　(2)肾素-血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)：


　　(3)前列腺素合成酶抑制剂：


　　4.软骨钙质沉着症的治疗：此症较少见，平时需注意补镁预防。


　　三、疾病管理和随访


　　1.总体原则： GS患者的疾病管理应做到个体化。推荐至少每年1～2次在。肾脏科随访，对病情进展及可能的并发症进行评估。教育患者注意治疗药物的副反应，特别是镁盐导致的腹痛、腹泻和氯化钾引起的胃肠刺激。尽管目前尚无证据表明GS会影响患者的预期寿命，但应注意个体化评估长期低钾低镁可能导致的代谢综合征、心律失常、慢性肾脏病等。


　　2.妊娠期的管理： ACEI/ARB类药物由于存在致畸风险，在妊娠期禁用。产程中需监测血电解质，而产后则可恢复基线治疗方案。


　　3.围手术期管理： 麻醉期确切安全的血钾血镁水平尚不明确，但推荐血钾≥3.0mmol/L，血镁I>0.5mmol/L。


　　4.生长发育的管理： 如果有依据显示患者存在发育迟缓，推荐进行青春期状态和生长激素评估。对生长激素缺乏者需补充适量的生长激素。


　　5.健康宣教： 推荐通过多种形式对GS患者进行宣教，使其了解疾病的病因及病程进展情况，特别需要教育患者发生紧急状况时应该如何处理。告知GS患者可以适当运动，但参加大强度运动及竞技运动时要特别注意。在大量出汗、腹泻或呕吐时需及时补充电解质，避免发生严重并发症。


　　四、遗传咨询和产前诊断


　　确诊的GS患者需进行详细的家系调查，以做到早期诊断和干预。对所有患者均应给予相应的遗传咨询。由于GS为常染色隐性遗传，理论上对两个SLCl2A3突变明确且需要生育的女性患者行产前诊断。但GS总体预后良好，因此并不推荐常规进行该项检查。但对临床表型非常严重的患者


　　是否应进行产前诊断值得进一步讨论。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《Gitelman综合征诊治专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华内科杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.28