《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》(2017)要点

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《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》(2017)要点

　　老年期抑郁障碍(late life depression, LLD)指年龄60岁及以上的老年人中出现的抑郁障碍，其在老年人群中是一种较常见的精神障碍，在伴发躯体疾病患者中患病率可能更高，不仅损害老年患者的生活质量和社会功能，而且增加照料者的负担。老年人群中合并各种脑器质性疾病和躯体疾病的抑郁发作较常见。本共识中的抑郁障碍不仅包括抑郁症，还包括其他疾病学分类中的抑郁发作。


　　老年期抑郁障碍病因复杂，常伴有躯体疾病， 两者也可能互为因果。这一年龄段特有的一些心理社会应激如丧亲、社会角色改变、搬迁等也会诱发或加重抑郁。患者常常伴有认知损害，这既可能是脑器质性病变的反映，也可能预示着痴呆发生风险的增加。现况评估应该包括症状学检查、实验室检查和脑影像学检查。尽管其临床表现与年轻患者有所不同，但目前仍未见专门针对老年期抑郁障碍的诊断标准。


　　对于老年期抑郁障碍的治疗态度应该更加积极，因抑郁缓解可以改善老年人的生活质量、降低 自杀风险，同时也能促进提高老年患者整体健康水平。抗抑郁药特别是SSRIs类药和心理治疗均可 作为治疗首选，而物理治疗如改良电休克治疗对某些老年抑郁患者更为适宜。巩固和维持期治疗与 急性期治疗同等重要。


　　一、临床特征


　　老年期抑郁障碍从重性抑郁发作到具有临床意义的抑郁综合征，从原发性抑郁到躯体情况所致的继发性抑郁障碍，具有明显的异质性和复杂性。 老年期抑郁障碍的易感因素和促发因素主要包括： 脑器质性损害基础、躯体疾病共病、使用药物的影响，回避、依赖和挑剔等人格因素，低文化、贫困、独居和服务照料不良等社会因素，心理灵活性下降、负性生活事件、慢性应激和挫折等心理因素，功能损害、活动受限等躯体因素。老年期抑郁障碍的抑郁核心特征与其他年龄段发病者无差别，ICD-10和DSM-5中并未将其单独进行讨论。


　　老年期抑郁障碍常见临床特征包括以下内容。


　　1. 焦虑/激越：


　　2. 躯体不适主诉突出：


　　3. 精神病性症状：


　　4. 自杀行为：


　　5. 认知功能损害：


　　6. 睡眠障碍：


　　二、筛查、评估与诊断


　　(一)症状学评估


　　1. 抑郁评估： ICD-10中有关轻度、中度、重度抑郁的诊断标准，还需结合合并的躯体疾病、功能状态等综合判断。HAMD和蒙哥马利抑郁量表是常用的评价抑郁严重程度和疗效的量表。


　　2. 认知功能评估： 通过认知功能筛查量表如MMSE、蒙特利尔认知功能评估量表，可以初步了解患者认知功能，为抑郁与痴呆的鉴别诊断提供线索。


　　3. 自杀风险评估：


　　4. 其他精神症状评估：


　　(二)生物学评估


　　1. 共病躯体疾病和神经系统疾病：


　　2. 药物使用：


　　3. 重要实验室和脑影像学检查：


　　4. 营养评定：


　　(三)心理社会评估


　　1. 生活事件评估：


　　2. 日常生活能力和功能状态评估：


　　3. 家庭状况与社会支持：


　　(四)临床诊断


　　老年期抑郁障碍在疾病分类学上并非一个独立的疾病单元，须遵循 ICD-10 诊断标准进行抑郁 发作和复发性抑郁障碍的诊断，注意区分重性抑郁和亚临床抑郁，以及抑郁发作是独立发生还是附加于其他疾病。对于同时患有其他躯体疾病的老年人，在进行抑郁发作诊断时，需要考虑两者之间的潜在关系，包括：(1)抑郁症状可能是躯体疾病的先兆;(2)抑郁症患者可能合并潜在的躯体疾病;(3)抑郁症状可能由躯体疾病所致。


　　(五)临床特殊情况


　　1. 神经认知障碍合并抑郁发作：


　　2. 卒中后抑郁：


　　3. 帕金森病合并抑郁发作：


　　三、治疗和干预


　　(一)治疗目标和基本原则


　　老年期抑郁障碍的治疗目标是有效改善症状，减少自杀率，防止复燃复发，促进功能康复，提高生活质量。 治疗的基本原则包括： (1)准确识别并鉴别不典型症状，对焦虑、失眠、躯体症状等突出症状选择有针对性的治疗措施，坚持个体化治疗原则。(2)充分考虑年龄增长对药物代谢动力学和药效学产生的影响，调整药物剂量，严密监测不良反应。(3)老年患者常合并多种躯体疾病，有多种合并用药，治疗时尽可能减少非必需药物的使用，特别关注药物相互作用。(4)老年患者治疗依从性差，具有较高治疗中断率以及高自杀风险，需加强有关疾病知识的宣教，提前做好风险防范。(5)药物治疗与心理治疗并重，物理治疗、体育锻炼以及生活方式调整等均可作为治疗选择。(6)巩固维持期治疗与急性期治疗同等重要，应注重复发预防和整体功能康复。


　　(二)治疗策略


　　1. 基础治疗： 保障营养摄入和积极治疗基础躯体疾病，鼓励患者规律起居、参加娱乐活动、增加人际交往等，丰富生活内容。


　　2. 药物治疗： 在选择使用药物时建议遵循以下原则：尽量单一用药;起始剂量为成人推荐剂量的1/2或更少，在开始治疗2周内复诊了解药物耐受性;老年患者药物应答时间延长，起效时间 4～12周，甚至16周，缓慢加量获得最大缓解率，确保足量足疗程;治疗过程中检查药物的依从性，整个治疗过程中严密监测药物不良反应;注意药物相互作用，特别是与躯体疾病治疗药物的相互作用;减停或换药应逐渐进行，避免如 5-HT综合征等撤药反应;老年期抑郁障碍患者复发率较年轻患者高，急性期药物治疗后需要更长的巩固维持治疗，巩固维持治疗时间为12个月以上，多次复发的老年期抑郁障碍患者建议长期维持治疗。常用抗抑郁药的建议起始剂量和治疗剂量如表1所示，因老年人药物耐受性较差，仍建议个体化调整初始用药剂量。伴心血管疾病患者可以酌情选择安全性较高、药物相互作用较少的治疗药物如舍曲林等。伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的患者可以选择有相应治疗作用的抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀等，可考虑短期小剂量合并使用苯二氮卓类药以及其他抗焦虑药。伴有明显睡眠障碍的患者也可选则具有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药如米氮平、曲唑酮等。难治性抑郁和单纯抗抑郁药疗效不佳的患者可以考虑抗抑郁药之外的其他药物增效治疗，如第2代抗精神病药喹硫平、阿立哌唑等。中枢兴奋剂对部分迟滞、低动力状态老年抑郁障碍患者有效，但尚无有效性验证，临床使用需谨慎。关于锂盐的抗抑郁增效作用结论不一致，老年人应慎用。


　　3. 心理治疗： 心理治疗能改善老年抑郁障碍患者的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，但目前心理治疗在老年人中应用并不充分。适用于老年人的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、问题解决治疗、人际关系治疗、行为激活治疗、生命回顾治疗以及正念治疗等，主要的心理治疗方法见表 2。老年期抑郁障碍治疗中可以单独采用心理治疗和(或)药物治疗联合应用。


　　4. 生物物理治疗： 电休克治疗疗效肯定，起效快并对自杀、拒食、伴有精神病性症状的患者更有优势，而改良电休克治疗安全性更高，更适用于老年期抑郁障碍患者。较低频率的改良电休克治疗也可以作为部分老年期抑郁患者的维持治疗措施。


　　(三)治疗中需特别注意的情况


　　1. 伴有认知障碍： 伴有执行功能障碍的老年期抑郁障碍患者对抗抑郁药治疗应答不足[21]时，可以使用具有认知改善作用的抗抑郁药如舍曲林或问题解决心理治疗。无法明确诊断痴呆或抑郁性假性痴呆的情况下，建议首先选择抗抑郁药治疗。痴呆合并抑郁时，建议在采用认知改善药物治疗的基础上合并抗抑郁治疗。


　　2. 躯体疾病共病： 患者在治疗躯体疾病的同时，建议根据躯体疾病耐受情况选择安全性


　　高、与躯体治疗药物相互作用少的抗抑郁药改善抑郁症状，在躯体状况允许的情况下可以试用改良电休克治疗。


　　3. 抗抑郁疗效不佳的处理： 在回顾诊断准确性及排除治疗不依从等影响因素基础上，可以依次考虑调整为换用另外一种抗抑郁药、两种抗抑郁药合并使用、合并其他增效治疗药物以及换用或合并改良电休克治疗措施。


　　四、小结


　　老年期抑郁障碍指 60岁及以上老年人中出现的抑郁障碍，具有异质性，临床表现抑郁核心症状不突出，而焦虑/激越、精神病性症状、认知功能损害、自杀、睡眠障碍等特征较明显。老年期抑郁障碍筛查、评估和诊断以病史、躯体和精神检查、实验室检查为基础，全面评估临床症状、实验室和辅助检查以及社会心理问题进行诊断，并注意甄别躯体疾病和神经系统疾病共病抑郁。老年期抑郁障碍的治疗可以改善老年人的生活质量、降低自杀风险，促进整体健康水平。SSRIs类药物和心理治疗都可作为治疗首选，改良电休克治疗和支持性治疗也适用于老年期抑郁障碍患者。巩固和维持期治疗与急性期治疗同等重要。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华精神科杂志》2017年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.22