《中国老年乳腺癌治疗专家共识(2018)》要点

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《中国老年乳腺癌治疗专家共识(2018)》要点






　　随着人口老龄化的加剧，世界范围内老年乳腺癌的发病率逐年增加。但老年乳腺癌的治疗依据缺乏一类证据， 多建立在回顾性研究基础之上， 且往往是一般年龄人群证据的扩展应用。老年乳腺癌有其自身特点， 老年人常伴发多种疾病， 且自然年龄相同人群的生物学年龄表现差别很大; 老年乳腺癌的分子表型亦不同于相对年轻人群，常表现为激素受体阳性及人表皮生长因子受体-2(HER2)阴性，故由于缺乏依据和规范，目前临床上对老年乳腺癌的处理存在很多争议和随意性，(结合中国实际情况，将老年乳腺癌的年龄界定为≥70岁)
　　1 老年乳腺癌的局部治疗
　　1.1 保 乳手术
　　1.1.1 单纯肿块扩大切除手术
　　对于临床腋窝淋巴结阴性的老年患者，是否行腋窝分期术一直以来存在争议。
　　建议对于中国老年乳腺癌患者， 如临床腋窝淋巴结表现为阴性(触诊阴性、 影像学检查阴性)， 应考虑行单纯乳腺肿块扩大切除术，免除腋窝腋窝淋巴结分期术和术后放疗。
　　1.1.2 标准的乳腺癌保乳根治术
　　建议对于自然年龄≥70岁， 但生物学年龄小于自然年龄， 伴发疾病少， 一般状况佳， 预期生存期长的老年乳腺癌患者，也可履行标准的保乳根治手术流程，即局部肿块扩大切除+腋窝腋窝淋巴结分期术并辅以术后放疗。
　　实行标准的保乳根治手术， 需患者在对手术、放疗、费用、复发风险等知情后， 在一定指征范围内实施。
　　老年患者尽管选择了标准的保乳术式， 但其对于躯体残缺的顾虑和美观效果的预期整体低于年轻患者，更多考虑手术是否创伤小、恢复快。
　　1.1.3 放疗老年乳腺癌患者保乳手术后是否要进行放疗是有争议的， 但多数意见还是倾向于可以免除全乳放疗。
　　建议对于中国老年早期乳腺癌患者，保乳手术后可考虑免除放疗。 但对于身体素质佳、腋窝病变累及者应权衡考虑放疗对局部复发率的控制和放疗的副反应，并与患者充分沟通后进行个体化决策。
　　1.2 改良根治手术
　　对于身体一般状况佳且腋窝淋巴结可疑异常的老年乳腺癌患者， 在获得病理证实(穿刺或开放活检)后，可选择行改良根治手术。
　　1.3 其他选择
　　对于预期寿命<2年的老年患者以及不能耐受麻醉等原因而不能或不愿手术的老年激素受体阳性乳腺癌患者，单独应用内分泌治疗也是一个特殊情况下的可选治疗措施。
　　2 老年乳腺癌的辅助全身治疗
　　2.1 内分泌治疗
　　已经有多个临床研究已证实， 无论是初始应用、换药应用还是序贯应用， 芳香化酶抑制剂对于绝经后乳腺癌的风险降低作用均明显优于三苯氧胺。
　　2.2 靶向治疗
　　针对HER2基因过表达的老年乳腺癌患者，目前并无直接证据表明其获益与风险异于年轻患者，故检测指标仍采用一般原则。
　　对于HER-2/neu基因过表达的乳腺癌采用曲妥珠单克隆抗体辅助治疗[6mg/kg(首剂8mg/kg)每3周一次，或2mg/kg(首剂4mg/kg)每周一次， 推荐治疗时间为1年]可明显降低乳腺癌复发率。
　　曲妥珠单克隆抗体应用注意事项： 可与非蒽环类化疗、内分泌治疗以及放疗同期应用。
　　2.3 化疗
　　2.3.1 化疗前评估
　　化疗的副反应相比内分泌及靶向治疗大， 故其副损伤及耐受性是不容忽视的问题。 老年患者的生理年龄与生物学年龄往往并不一致， 故临床医生往往通过其生理年龄、体能状态、 伴随疾病、 认知状态综合评判其预期寿命和化疗耐受性。
　　化疗的目的是降低肿瘤复发， 提高总生存率。化疗同时会产生诸多不良反应，常见不良反应包括胃肠道不适、骨髓抑制、发热等。老年患者进行化疗可能会有获益，但同时化疗带来的风险也比一般人群更高， 对此应进行充分的风险和获益评估，在科学权衡和深入沟通后决策。
　　2.3.2 化疗方案及疗程的选择
　　化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行， 往往结束后再开始进行内分泌治疗。 放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
　　常用的联合化疗方案有： (1)基于蒽环类， 如CAF、AC、CE120F、FE100C等方案; (2)蒽环类与紫杉类联合， 如TAC方案; (3)蒽环类与紫杉类序贯， 如ACT/P或FECT; (4)不含蒽环类， 常用的有CMF方案， 适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，另有TC方案等 (A：阿霉素、C：环磷酰胺、E：表阿霉素、F：氟脲嘧啶、M：氨甲喋呤、P：紫杉醇、T：多西紫杉醇)。
　　卡培他滨单药口服虽未被列入标准的辅助化疗方案选项， 但其可被考虑用于老年乳腺癌患者。
　　3 老年乳腺癌的解救治疗和新辅助治疗
　　3.1 解救治疗
　　老年女性的转移性乳腺癌策略参照一般人群，对局部晚期、转移性、初诊期等晚期乳腺癌提出了综合管理和多学科合作的诊治流程以及个体化治疗、心理关怀、支持治疗、症状干预的综合治疗理念，在制定治疗方案时应平衡生存期和生活质量及经济承受能力，充分考虑患者及家属的意愿，遵循个体化原则制定综合治疗方案。
　　老年乳腺癌往往是激素受体阳性类型， 故激素受体阳性的老年转移性乳腺癌首选内分泌治疗， 疗效评价间隔周期推荐为3个月。
　　对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显，需要快速减轻肿瘤负荷的患者应给予化疗等更快速有效的治疗，
　　化疗的疗效评价间隔周期应为2～3个周期。 化疗方案优选单药，虽然单药的有效率低于联合 化疗，但不良反应较轻，患者耐受性更好。
　　对于老年转移性乳腺癌这个较为特殊的群体， 当疾病进展到需要给予细胞毒药物治疗时， 平衡生存期获益及生活质量和耐受性之间的关系显得尤为重要和复杂。
　　3.2 新辅助治疗
　　3.2.1 新辅助治疗目的
　　老年乳腺癌患者新辅助治疗的指征等同于一般人群， 相对于年轻患者降期保乳的目的， 老年患者新辅助治疗适用于肿瘤累及皮肤、 胸壁或腋窝淋巴结固定而难以实施手术切除的情况。
　　以辅助手术为目的而采用的新辅助治疗，应在肿瘤范围缩小或腋窝淋巴结缩小至能够施行手术时停止， 在能够采取手术切除时及时进行手术，以免丧失手术机会。
　　3.2.2 新辅助治疗用药
　　相比年轻患者，老年患者新辅助内分泌治疗往往能收到明显效果， 故可首先考虑内分泌治疗药物， 但激素受体阴性者只能选择细胞毒药物。对于一般状况良好、伴随疾病少的老年患者如耐受性良好可选择标准化疗方案; 一般情况差、 耐受化疗困难也可采用单药口服化疗制剂，具体方案见前文“辅助治疗及解救治疗”内容。
　　3.2.3 新辅助治疗注意事项
　　与标准流程的新辅助治疗相同， 基线影像学评估至少包括乳房超声和钼靶检测， 治疗前应精确测量并记录乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径(多个肿块时取最长径之和)。对于乳腺原发灶应行空芯针活检以明确组织学诊断及免疫组织化学诊断，区域淋巴结转移者可采用细胞学诊断。
　　4 关于筛查
　　根据新的美国癌 症学会(ACS)筛查指南， 除非个人要求每年进行钼靶筛查，55岁以上女性应每2年接受一次钼靶筛查; 如果身体一般状况良好且预期寿命超过10年， 均应一直进行如此频度的钼靶筛查。
　　我国尚未实现政策层面的全民筛查覆盖， 需要大力加强筛查力度、 提高全民乳腺癌发病风险意识、从而提高我国乳腺癌早诊早治水平。本共识建议，与一般年龄人群相同，老年人应每年进行乳腺相关检查，采用方式可以是彩超与钼靶相结合，并鼓励自我检查和专科触诊检查。
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国老年乳腺癌治疗专家共识(2018)》编写〕
　　(本共识刊登于《协和医学杂志》2018年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.6.25