《影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版》要点

尘世之外

　　《影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版》要点

　　肺癌发生率逐年增加，并已经成为威胁人民健康 的主要疾病。2017年国家癌症中心统计结果显示，肺癌位居导致患者死亡疾病的第一位。研究显示，仅有不到30%的肺癌患者可接受外科手术切除。影像学引导肿瘤的各种消融技术在肺癌治疗中发挥着较大作用。物理消融创伤小、安全性高及疗效可与外科手术媲美，已获得医患双方认可。物理消融方法中， 以射频和微波为代表的热消融及以氩氦刀为代表的冷消融均是在影像学引导下经皮穿刺肿瘤并以极端的温度导致肿瘤细胞坏死。冷冻消融因治疗过程中患者痛苦小、耐受性好、影像学监测时示踪性好已被广泛接受。


　　影像学引导肺癌冷冻消融具有创伤小、安全性高及疗效好的优点，在肺癌的局部治疗中得到广泛应用，但同样存在并发症风险。


　　1 肺癌冷冻消融技术的特点


　　1.1 基本原理


　　以氩-氦冷冻为代表的消融技术是目前较成熟的冷冻消融治疗技术，其主要作用机制为冷冻对靶组织及细胞的物理杀伤、肿瘤破坏微血管栓塞以及冷冻后的肿瘤组织作为抗原引起的机体免疫反应。其主要原理为通过Joule-Thomson效应，高压氩气可使探针尖端的靶组织冷却至-140，导致靶细胞结冰、细胞膜破裂及细胞内容物释放引起微血管闭塞、组织缺血坏死等;而氦气可使靶组织温度从-140上升至20～40，通过这种温度梯度的变化以及多次冻融循环，可提高消融效果，杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。


　　1.2 引导方式


　　CT扫描图像质量好，成像速度快，密度分辨率及空间分辨率高，图像较直观，尤其对肺组织 及病变显示具有其他影像学方法无法比拟的优势，为最常用的影像学引导方式。MR扫描可清晰显示“冰球”大小，帮助术者准确判断冷冻范围，且术中手术器械的虚拟针影与病变图像可同时显示于同一幅图像，并实时观察手术器械与靶区病灶位置关系的动态变化。CT及MRI显示的“冰球”可直接区分消融区域与肿瘤边界。超声受肺部气体及肋骨影响，很难获得清晰图像，故不推荐超声引导。


　　1.3 冷冻设备


　　临床治疗肺癌的冷冻消融设备有常温高压气体媒介(氩氦刀)及液体媒介(液氮冷冻设备)。


　　1.4 冷冻探针


　　不同冷冻消融设备生产厂家的冷冻探针型号规格也不同。


　　1.5 冷冻温度


　　“冰球”表面温度为0，并不能引起细胞死亡，而冷冻致死性温度为-40以下，此温度一 般存在于距离“冰球”表面1.0cm以下的区域，因此“冰球”涵盖肿瘤1.0cm以上才具有冷冻消融治疗意义。


　　1.6 冷冻参数


　　对肺肿瘤的冷冻消融一般以10min为宜。冷冻时多采用二次循环冷冻方式，即冷冻10min、复温3min、再冷冻10min、再复温3min，此治疗模式并非一成不变，还需在影像学监测下观察“冰球”涵盖病灶的情况及其与邻近重要结构的关系，以适当增加或减少冷冻时间。


　　1.7 输出功率


　　1.8 多针组合


　　目前多采用17G冷冻探针按照一定间距穿刺排列进行多针组合冷冻消融。


　　2 肺癌冷冻消融的适应证与禁忌证


　　适应证： 、期和部分a期(T3N1M0、T12N2M0)的非小细胞肺癌和局限期小细胞肺癌(T1-2N0-1M0)，或广泛期小细胞肺癌经全身治疗控制良好，局部原发病灶仍然存活;全身其他部位恶性肿瘤发生的肺转移癌;经新辅助治疗(化疗或化疗+放疗)有效的N2非小细胞肺癌;对于转移性单发病灶或多发病灶肺功能良好者，根据患者身体情况及肺功能情况评估决定消融数量;因高龄或基础疾病无法耐受全麻开胸手术患者;CT检查显示不能彻底切除的肿瘤;化疗或靶向药物治疗耐药;肿瘤体积巨大，累及纵隔、心包，需冷冻消融减瘤或需结合免疫治疗;采用多种治疗方法，局部病灶稳定但不能消失或缩小不明显。


　　禁忌证： 两肺弥漫性病灶，消融治疗无法改善病情;胸膜广泛转移伴大量胸腔积液;肿瘤邻近纵隔大血管穿刺困难或因对比剂过敏或患者自身无法配合等原因造成进针路径选择困难;病灶包绕血管消融易导致严重出血;肺功能严重受损，最大通气量<40%;血小板计数<70×109/L及严重凝血功能异常不能承受手术(抗凝治疗和/或抗凝药物应用者应在消融治疗前停用1周以上);全身状况差(全身多发转移、严重感染、高热)、明显恶病质、重要脏器功能严重不全、严重贫血及营养代谢紊乱短期不能改善。


　　3 术前准备


　　3.1 临床资料


　　3.2 病理学诊断


　　3.3 设备及器械


　　3.4 急救车及药品


　　3.5 患者准备


　　4 手术操作步骤与方法


　　5 冷冻探针的选择和冷冻模式


　　5.1 多针组合适形冷冻


　　5.2 粗针穿刺冷冻


　　6 冷冻消融与影像学监测


　　7 术后恢复


　　8 并发症处理


　　8.1 气胸


　　8.2 出血


　　8.3 胸腔积液


　　8.4 皮下气肿


　　8.5 皮肤损伤


　　8.6 胸膜瘘


　　8.7 冷休克


　　8.8 肾功能受损


　　8.9 其他


　　9 疗效评价


　　可依据WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)或改良RECIST评价治疗效果。主要通过术后影像学检查测量肿瘤大小及肿瘤存活情况。主要时间节点为术后即刻及术后3、6、12个月复查CT，必要时复查PET/CT。


　　9.1 近期和远期疗效评价


　　9.2 临床评价


　　9.3 影像学评价


　　10 影响肺癌冷冻消融疗效的因素


　　10.1 肿瘤本身的因素


　　10.2 病灶周围环境


　　10.3 技术因素


　　11 肺癌冷冻消融后的综合个体化治疗


　　影像学导引下的肺癌冷冻消融治疗属微创局部治疗，由于肿瘤为全身性疾病，特别是腺癌患者，部分术前可能已经发生亚临床转移，故除局部冷冻消融治疗外，必须根据肿瘤病理学类型进行综合个体化治疗。 可根据不同情况选择不同的治疗方法，如患者存在驱动基因突变，应采用分子靶向药物治疗，同时根据具体情况进行化疗和免疫治疗，以控制肿瘤生长、提高治疗有效率和延长患者总体生存期，进一步提高肺癌治疗的效果。


　　〔本资料由朱明恕主任根据《影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版》编写〕


　　(本共识刊登于《中国介入影像与治疗学》2018年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.23