《路易体痴呆诊治中国专家共识》(2015)要点

缘劫

《路易体痴呆诊治中国专家共识》(2015)要点

　　路易体痴呆(dementia with Lewy body，DLB)是最常见的神经变性病之一,其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病(PD)的运动症状，患者的认知障碍常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易氏体(LB),其广泛分布于大脑皮层及脑干。


　　近年来研究认为,DLB占老年期痴呆的15%～20%，仅次于AD，占第2位。


　　DLB病因及发病机制目前尚不清楚。


　　尽管对该病的认识不断提高，但是关于DLB与PD和AD的关系仍有争议,尤其是PD在疾病进展过程中出现痴呆症状,许多研究人员认为存在着LB谱系疾病。


　　一、临床特点


　　1. 临床症状： 随着疾病的进展,逐渐出现典型的DLB临床特征,其主要的特征性症状包括思维和推理能力的下降;一天至数天之内有多次意识模糊和清醒状态的交替;约50%的患者出现类似PD的运动症状包括躯干的弓形姿势、平衡障碍、肌肉强直;视幻觉;妄想;处理视觉信息困难;快动眼睡眠的梦境异常;睡眠障碍;自主神经功能异常、严重程度小于AD的记忆障碍等。


　　以下的临床症状有助于区别DLB与AD： 认知功能波动棳，有觉醒和注意变化，波动的证据为白天过度昏睡(有充分的夜间睡眠条件下),或者是白天的睡眠时间在2h以上,长时间凝视远方，发作性的无序语言等,视幻觉。另外，顺行性遗忘是AD突出的症状和体征，在疾病的早期就会出现，而DLB顺行性遗忘并不突出。


　　其他提醒临床医生诊断DLB的症状(与AD相比)包括：视幻觉、妄想、无原因晕厥、快动眼睡眠障碍、精神类药物敏感。


　　2. 查体和认知检查： 患者有类似PD的症状和体征，但达不到PD的诊断标准,有轻度的步态障碍,但不能用患者年迈和骨关节病来解释,静止性震颤较PD少见,在严重痴呆之前会有肌阵挛现象。直立性低血压在DLB患者中较为常见，即使是痴呆症状不严重时。


　　DLB通常表现有与痴呆一致的认知损害。


　　3. 实验室检查： 实验室检查不能提供诊断DLB的依据，但可以提示某些痴呆类型风险。常规的痴呆检查项目包括生化全套、血常规、甲状腺功能、维生素B12水平;如有必要，可进行梅毒、莱姆氏病或艾滋病相关的检测。脑脊液不作常规检测。


　　4. 影像学检查：


　　(1)MRI： 头颅MRI有助于鉴别血管性痴呆和 DLB，血管性痴呆患者常会有白质缺血性病变，DLB则无。


　　(2)SPECT/PET： DLB患者SPECT或PET检查可以发现枕叶血流或代谢减低，而AD患者则无;用多巴胺转运分子作配体进行SPECT检查可用于辅助诊断DLB,多巴胺转运异常对于DLB诊断的敏感性超过78%且特异性超过90%。


　　5. 病理学检查： 路易体痴呆的特征性病理学表现是LB，常和AD样病理学表现并存。


　　高度可能的DLB具有新皮层弥散的LB及低或中度的AD样病理表现,或边缘系统LB及低度AD病理表现.


　　6. 其他： DLB有脑电图检查的异常,通常早于AD，但目前尚不能作为鉴别诊断之用.


　　二、DLB的诊断及诊断标准


　　1996年Mckeith等首先提出DLB诊断标准，2005年制定了DLB的专家共识，见表,1。棽2013年DSM-5发布了NCDLB的诊断标准,见表2。


　　表1 2005年 Mckeith等制定的DLB诊断标准


　　必要特征a 痴呆,渐进性认知功能下降,影响到正常的社交和工作能力;认知障碍以注意力、执行功能和视空间缺陷最为突出，在疾病早期显著的或持续的记忆下降并非必需的，但通常出现在疾病的进展过程中


　　核心特征b 波动性的认知功能障碍：主要表现为注意力和警觉性随时间显著变化;反复发作的形象生动的视幻觉;自发的帕金森综合征


　　提示特征c 快速动眼期睡眠行为障碍;镇静药物高度敏感ECT或PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少


　　支持特征斾d 反复的摔倒或晕厥;短暂的，无法解释的意识丧失;严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、尿失禁;其他形式的幻觉;系统性妄想;抑郁;头颅CT或者MRI提示内侧颞叶结构相对正常;SPECT或PET提示枕叶代谢普遍减低;心肌造影提示碘苄胍摄取减低;脑电图提示慢波，颞叶出现短暂尖波


　　不支持特征 出现脑血管病的局灶性神经系统体征或脑影像学证据;检查提示出现其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病;痴呆严重时才出现帕金森综合征样表现


　　症状发生的时间顺序 DLB的痴呆症状通常发生在类似PD的运动症状之前或同时发生，帕金森病痴呆应该是在PD的基础上发生痴呆。在临床实践中，应选择最适合的术语，有时可以使用总称如路易小体疾病，研究中区别 DLB和帕金森病痴呆通常采用“1年原则”，即帕金森综合征,1年内出现痴呆为DLB，一年后为帕金森病痴呆，也有一些研究采用其他时间间隔，但这会使研究间的比较困难，在一些临床病理的研究或临床试验中，通常会纳入临床亚型，称为路易体病或α突触核蛋白病


　　表2 DSM-5的路易体认知功能障碍诊断标准


　　核心特征 波动性认知功能障碍,以注意力和警觉性改变为主要特征;反复发作的内容形象生动的视幻觉;自发性帕金森征，继认知能力下降后出现


　　提示性特征 符合快速眼动期睡眠行为障碍标准;对神经安定剂异常敏感;上述损害不能用其他情况更好地解释，比如脑血管病、其他神经变性病、药物作用，或者其他的精神、神经或系统性疾病


　　三、鉴别诊断


　　在DLB的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病鉴别，常见的有AD、PDD、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水暍腔隙综合征、朊病毒病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。DLB临床上主要应与AD、PDD相鉴别。鉴别诊断主要依靠临床表现、病理学特征等暎神经心理认知量表检测有助于AD与DLB的鉴别诊断。


　　四、DLB的治疗


　　DLB作为神经变性疾病之一,迄今尚无方法能够治愈该病,但是有些药物经临床验证可以控制症状、改善患者生活质量及延长寿命，所以DLB应早期识别和诊断，早期进行综合治疗，使病程得到科学的全程管理。全程管理包括有效的药物治疗和非药物治疗，后者还包括有氧功能锻炼、科学地膳食营养管理、患者和照料者的教育及关怀。


　　(一)药物治疗


　　一般包括抗PD运动症状的治疗、抗痴呆治疗、抗精神症状和自主神经功能障碍等对症治疗。目前没有有效药物能治愈DLB，所以我们现在应用的各种药物仅为对症治疗。


　　1. 抗类似PD的运动症状治疗： 首选单一左旋多巴制剂治疗DLB,大约有50%的患者会有改善。该药应从小剂量开始，缓慢加量至最适剂量后维持治疗。由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，所以使用时应当小心，最好不用抗胆碱能药物。


　　2. 抗精神症状药物治疗： 轻度患者无需治疗，如需要药物治疗时，一般应选用胆碱酯酶抑制剂或非典型抗精神病药物。 应当注意，长期大量应用非典型抗精神病药物也有潜在的严重不良反应，如增加心、脑卒中风险和死亡率，加重认知损害棳因此，临床上要慎用。 在谨慎评估利弊后，可以应用小到中等剂量，但要在严密的监护下维持最短的疗程，并需要与照料者协商，甚至和患者本人商量用药。


　　3. 抗痴呆药物治疗： 临床研究证实了某些胆碱酯酶抑制药物有临床效果。 在DLB抗痴呆药物治疗中，如果治疗药物突然停止会出现神经、精神症状的反跳现象，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的DLB患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗后患者的淡漠、焦虑、注意力差暍幻觉、妄想暍睡眠障碍和认知障碍均会不同程度改善。 治疗过程中部分患者类似PD的体征可能会一过性加重，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。 建议采用药物剂量滴定法或与食物同服。胆碱酯酶抑制药物还会增加直立性低血压、跌倒和晕厥的风险，应当注意并加以防范。


　　4. 情绪异常及睡眠障碍治疗： 目前5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)被推荐用于抑郁症的药物治疗,三环类抗抑郁药和抗胆碱能作用的药物应避免使用。 睡眠障碍如快速眼动相关睡眠行为异常者可以睡前服用氯硝西泮0.25mg治疗,褪黑激素3mg和奎硫平12.5mg等,应逐渐加量,并监测疗效和相关不良反应。


　　(二)非药物支持


　　1. 有氧功能锻炼： 物理治疗和有氧运动对于维持患者的活动能力很有帮助。有氧功能锻


　　炼还可以预防和延缓认知下降。


　　2. 营养管理： 晚期患者常存在吞咽困难和营养不良，此时应改变患者食谱，以软食或半流食为主，注意补充高蛋白。对有严重吞咽困难，误吸风险高的患者，可行胃造瘘术以保证足够营养。


　　3. 患者及照料者教育： 要对患者、患者的配偶、家庭成员及看护人员进行DLB的疾病知识普及教育,动员社会力量关爱DLB患者.


　　五、预后


　　DLB是一种不可逆转的进行性加重的神经变性疾病,进展的速度因人而异,一般认为要快于AD的病程。严重DLB患者可因吞咽困难致营养不良;因长期卧床，患者易于产生褥疮;吞咽困难和运动障碍导致肺部感染，患者最终死于瘫痪、营养不良及感染等并发症。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《路易体痴呆诊治中国专家共识》(2015)编写]


　　(本共识刊登于《中华老年医学杂志》2015年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2015.8.12