《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(四)：认知障碍疾病的...

花落蝶红衣

　　《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(四)：认知障碍疾病的辅助检查》要点

　　认知障碍疾病的辅助检查包括体液检查、影像学检查、电生理检查和基因检测等。选择适当的辅助检查可以有效辅助认知障碍疾病的诊断和鉴别诊断，监测疾病进程。
　　体液检查
　　一、血液检测
　　1. 认知障碍疾病病因诊断相关的血液检测指标： 血液的检测目的包括： (1)揭示认知障碍疾病的病因;(2)发现潜在的危险因素;(3)发现存在的伴随疾病或并发症。首次就诊的认知障碍患者应进行一下血液学检测：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电解质、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、血沉、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测、肿瘤标志物、副肿瘤抗体、免疫全套，以及其他代谢和内分泌系统疾病。
　　2. 阿尔茨海默病(AD)相关的血液标志物： 糖原合成酶激酶-3(GSK3)在AD发病中起着重要的作用。在早期的AD患者中，GSK-3水平明显升高(级证据)。
　　血浆中的Aβ也是AD患者一个重要的体液指标。家族性AD患者中血浆总Aβ或Aβ42水平增高(级证据)。散发性AD患者在初始阶段，血浆Aβ42水平较正常人增高，但随着时间的进展，在AD患者出现明显的认知障碍时，血浆Aβ42水平及Aβ42/ Aβ40比值均下降(级证据)，提示血浆Aβ测定水平虽然尚不能用于诊断，但感觉其随时间的变化，可以辅助评估AD的进展和监测疗效。
　　其他与AD相关的血液标志物中，血浆蛋白酶C1抑制剂、胰腺激素原和纤维蛋白原γ链的特异度较高(级证据)。此外，血清中的C反应蛋白、抗胰凝乳蛋白酶、巨球蛋白、白介素和同型半胱氨酸等与炎症相关的标志物被认为可能是潜在的AD标志物(级证据)。与脂质代谢相关的低油磷脂和鞘磷脂(级证据)，低24-脱氢胆固醇，高神经酰胺/神经鞘磷脂比值和脂质过氧化代谢异常(均为级证据)，也是AD潜在的标志物。
　　二、尿液检测
　　1. 认知障碍疾病病因相关尿液检测指标： 与血液检查相似，可对首次就诊的痴呆患者进行如下尿液检测仪明确认知障碍的可能病因或发现伴随疾病： 激素代谢产物、尿磷、尿钙、尿糖、尿液酸碱度、肌酐清除率、药物或毒物检测、重金属浓度检测等。当患者血同型半胱氨酸明显升高时，需检测尿同型半胱氨酸。
　　2. AD诊断相关的尿液标志物：
　　【推荐】
　　对所有首次就诊的认知障碍患者进行一下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因、发现伴随疾病：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电解质、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、血沉、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测。(专家共识)
　　血液和尿液的标志物检测目前仍处于研究探索阶段，不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查。(专家共识)
　　三、脑脊液检测
　　1. 认知障碍疾病病因诊断相关检查指标： 对血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者需进行脑脊液(CSF)细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析检测。一些特殊蛋白，如Aβ、总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白的检测有助于了解痴呆病因，并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型。
　　2. AD诊断相关的脑脊液标志物： 至少应分析4种CFS生物标志物(Aβ42、Aβ42：Aβ40、T-tau和P-tau181)。
　　【推荐】
　　推荐脑脊液检查为痴呆患者的常规检查。(专家共识)
　　对拟诊AD患者推荐进行CSF T-tau、P-tau181和Aβ1-42检测。(B级推荐)
　　对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测。(B级推荐)
　　影像学检查
　　一、头颅CT
　　头颅CT(CT)扫描主要用于排除其他可治疗性疾病引起的痴呆，如肿瘤、血肿及脑积水等，对VaD的诊断辅助作用更为明显。
　　二、头颅MRI
　　诊断痴呆必须的头颅磁共振(MRI)的序列有3D-T1加权像、T2加权像、液体翻转成像(FLAIR)和T2剃度回波序列。如没有3D-T1加权像，可行冠状位的T1替代。
　　(一)阿尔茨海默病
　　目前MRI应用与AD的诊断主要技术有：结构核磁(sMRI)、功能核磁(fMRI)和弥散加权成像技术(DWI)。
　　1. 结构核磁： 结构核磁首先是除外可治疾病，如脑肿瘤、正常颅压脑积水，再次是显示AD相关的特异结构的改变。
　　2. 弥散加权成像(DTI)： DTI是最常用的弥散加权成像技术。
　　3. 功能核磁和脑灌注成像：
　　(二)血管性痴呆
　　VaD的影像学改变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。
　　(三)路易体痴呆
　　DLB的皮质萎缩抗凝包括颞、顶、额叶和内侧岛叶，也有严格限于额叶和顶叶萎缩的类型。
　　(四)额颞叶痴呆
　　FTD MRI上表现为大脑非弥漫均匀萎缩，主要表现为额叶和前颞叶显著局限性萎缩，一般双侧对称，其中呈“气球样”扩大是该病的影像学特征，MRIT2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊断FTD(级证据)。
　　行为变异型额颞叶痴呆(bvFTD),表现为内侧颞叶、眶回-岛叶和颞叶前部皮质的萎缩，在T1冠状位上表现为“道边征”。
　　(五)其他类型痴呆
　　【推荐】
　　MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查;对痴呆疾病进行随访检查，MRI有助于判断疾病预后和药物疗效。(A级推荐)
　　三、功能显像
　　功能显像有助于AD早期诊断。
　　(一)单光子发射计算机体层显像
　　可通过检测脑组织对亲脂性的示踪剂如99mTc-六甲基丙烯胺肟(99mTc-HMPAO)或N-异丙基-碘苯丙氨的摄取情况来评价相对脑灌注量。
　　99mTc-HMPAO多巴胺能SPECT影像有助于区分AD 与DLB。
　　(二)正电子发射计算机体层显像技术
　　1. 葡萄糖代谢显像：
　　2. 分子显像：
　　(1)淀粉样蛋白显像
　　(2)Tau蛋白显像
　　(3)Aβ与Tau的PET显像的对比
　　(4)小神经胶质细胞激活的PET显像
　　【推荐】
　　功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临床可疑患者可选用SPECT和PET检查以提高诊断的准确率。(B级推荐)
　　电生理检查
　　一、脑电图(EEG)
　　脑电图对于痴呆的诊断、鉴别诊断和预测具有一定价值。多种痴呆亚型如AD、DLB、PD相关痴呆，均可出现全脑弥漫性慢波。AD患者90%可有EEG异常，表现为α节律减慢、不规则、消失护波幅下降，并可出现广泛性θ波，期间混有δ波活动。
　　目前EEG对痴呆诊断的敏感度和特异度范围差异大，作为常规认知功能损害个体的初选评价方法的证据不足(级证据)。根据EEG数据分析得出的乙酰胆碱指数、相位滞后指数等参数有望成为诊断痴呆的新指标。
　　二、诱发电位和时间相关电位
　　相对EEG，诱发电位(EP)和事件相关电位(ERP)在痴呆诊断中的应用尚不成熟。但作为检测认知减退较敏感的方法，EP及ERP对于痴呆的诊断仍有潜在临床价值。
　　【推荐】
　　EEG对于鉴别正常老化和痴呆、或不同类型的痴呆具有一定辅助诊断价值。(专家共识)
　　定量脑电图(QEEG)、诱发电位和事件相关电位对于鉴别不同类型的痴呆有一定帮助。(B级推荐)
　　对于疑诊CJD的患者，应该进行EEG检查。(A级推荐)
　　基因检测
　　遗传因素在多种认知障碍疾病中发挥重要作用，在具有阳性家族史或早发性痴呆患者中检测相关致病基因具有重要意义。
　　【推荐】
　　有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断。(A级推荐)
　　推荐对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基因检测以明确是否携带致病基因，利于早期干预。(专家共识)
　　ApoEε4基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的风险。(B级推荐)
　　基因诊断应该在专业的、有资质的检测机构进行，以明确检测的准确性。(专家共识)
　　其他检测
　　组织活检能提供组织学诊断，是确诊的金标准。
　　脑组织活检是痴呆临床诊断过程中最后的选择方法。
　　最新意见发现鼻黏膜上皮活检朊蛋白有助于CJD的诊断，其敏感度为97%~100%，特异度为100%。
　　【推荐】
　　对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术手段明确诊断时可以采用病理活检。(专家共识)
　　出现痴呆或认知功能损害，可以选择嗅觉黏膜作为活检部位。(专家共识)
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(四)：认知障碍疾病的辅助检查》编写〕
　　(本指南刊登于《中华医学杂志》2018年第15期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.4.19