《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)》要点

淡忘一季

《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)》要点

　　动脉粥样硬化性心血管疾病是国人致死和致残的首要病因。规范抗栓治疗是降低心血管病事件的重要措施。无论是抗血小板还是抗凝治疗不可避免地带来出血并发症，又以消化道出血最重要和最常见。出血是冠心病患者死亡的独立危险因素。因此，预防消化道损伤和消化道出血对于长期抗栓治疗患者非常重要。《中华内科杂志》编委会曾组织心内科和消化内科专家于2009年发布《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，并于2012年进行了更新，为临床医生提供了非常实用的指导建议。鉴于新型抗血小板和抗凝药物不断涌现，两个学科的专家2016年1月再次相聚，共同探讨该领域的最新进展，并针对核心问题建议如下。


　　一、抗血小板治疗进展与消化道出血


　　冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗不断强化。


　　真实世界的研究显示，消化道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位。


　　新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛均完成了在ACS领域的3期临床研究，与氯吡格雷比较，新型P2Y12受体拮抗剂疗效更优，但出血发生率也较高。


　　双联抗血小板治疗疗程的更新推荐主要基于DAPT研究和PEGASUS-TIMI 54研究。两项研究结果均提示与标准疗程比较，延长双联抗血小板治疗可增加严重出血发生率。


　　建议： 消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应。无论是新型P2Y12受体拮抗剂还是延长DAPT疗效均优于传统治疗。但总体出血发生率较高，胃肠道出血发生率也较高，应该基于出血风险合理选择。并重视防范。


　　二、口服抗凝药物与消化道不良反应


　　维生素K拮抗剂是长期抗凝治疗的重要措施，其主要问题是因剂量难以预测而出血不良反应较高。 直接口服抗凝药物相关的胃肠道出血发生率较华法林升高或未降低。


　　临床中更为棘手的情况是患者同时需要长期抗血小板治疗和抗凝治疗，如冠心病患者伴有心房颤动。


　　建议： 直接口服抗凝药的疗效不劣于华法林，尽管总体出血风险较低，尤其是颅内出血，但是胃肠道出血风险未见明显较低，长期用药患者应该重视防范消化道出血。如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。


　　三、消化道出血导致冠心病患者病死率增加


　　出血是冠心病患者死亡的独立危险因素，且非血管穿刺部位出血相关的死亡危险风险更高。


　　建议： 出血是冠心病患者死亡的独立危险因素，出血后输血应该采取谨慎的策略。


　　四、质子泵抑制剂(PPI)是心肌梗死的一项独立危险因素


　　近年有研究表明，PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，与是否使用氯吡格雷及高龄无关。


　　建议： 鉴于PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，对有心血管高危因素的人群，选择PPI时要慎重。


　　五、PPI与氯吡格雷之间的相互作用


　　对于长期使用哔了狗了的患者，虽然没有PPI与氯吡格雷相互作用而增加其心血管风险的RCT研究证据，但不能排除PPI本身有增加其心血管风险的作用。因此，要充分评估患者的心血管风险和消化道风险，权衡利弊。当获益大于风险时，如果没有绝对的禁忌证，可以考虑应用PPI减少消化道损伤。


　　建议： 现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。


　　六、服用氯吡格雷患者需要联合使用PPI的选择及疗程


　　2009年美国食品药品管理局建议“服用氯吡格雷的患者需要联合使用PPI时，应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑”。埃索美拉唑与奥美拉唑的药物说明书中也指出避免与氯吡格雷联用。


　　建议： 药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据，对于服用氯吡格雷的患者，临床医师应遵循药物说明书，选择没有争议的PPI;建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂(H2RA)或间断服用PPI。


　　七、长期抗血小板/抗凝治疗的患者如何行内镜检查及进行有创操作


　　使用抗凝/抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险。心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药5 d;心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)且出血风险也较高的患者，可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗;心血管病高危而出血风险较低的患者可不停用抗血小板药物。所有患者均要全面评估内镜治疗的获益和风险。


　　建议： 期使用抗血小板药物/抗凝药物的患者，应充分评估心血管病及消化道出血的风险，权衡利弊，进行内镜下检查或治疗。


　　八、消化道出血后重启抗栓治疗的时机


　　发生消化道出血后，经过积极治疗患者情况稳定后，所有患者应该考虑尽早恢复抗栓治疗。因长期中断抗栓治疗将明显增加心血管不良事件的风险


　　建议： 抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)》编写]


　　(本共识刊登于《中华内科杂志》2016年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2016.8.23