《中国社区心肺康复治疗技术专家共识》(2018)要点

安の若素

　　《中国社区心肺康复治疗技术专家共识》(2018)要点

　　1 社区心肺康复概述


　　1.1 背景


　　心肺疾病是一系列涉及循环和呼吸系统的疾病， 主要包括心脏疾病及肺疾病。迄今为止，药物、手术、支架、呼吸机等治疗手段仍不能完全有效改善心肺疾病患者的心肺功能减退和生活质量下降。随着心脏康复和肺康复的理论与技术不断发展，心肺康复成为改善心肺疾病患者心肺功能，提高活动能力和生活质量的重要手段。由于循环和呼吸系统解剖结构和生理作用的联系，单独进行心脏康复或肺康复往往达不到最佳效果，因此应积极倡导心肺康复一体化的理念。当代心肺康复是通过全面、规范的评定，采取综合医疗干预手段，包括药物、运动、营养、教育、心理等手段，提高患者循环系统和呼吸系统功能，改善患者生活质量，回归家庭社会生活。由于心肺疾病患者数量巨大，大型医院难以解决所有患者的康复问题，大部分患者需要更加便捷、经济的康复方式，社区心肺康复成为必然趋势。社区心肺康复的终极目标是让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我管理健康和慢性病。


　　1.2 社区心肺康复建设目的及意义


　　社区心肺康复是常见心肺疾病综合管理的重要治疗措施之一，是完善心肺疾病预防、治疗和康复治疗链的基础; 大力发展社区心肺康复是落实分级诊疗制度的重要内容，对完善三级康复网络体系建设具有重要意义; 社区心肺康复适宜技术可作为“家庭医生签约服务”的内容在社区医院广泛推广。


　　社区心肺康复让心肺疾病二级预防落地于二级或三级医院支持下的社区医院，让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我健康管理，是心肺疾病社区防冶的理想模式。


　　2 社区心肺康复的实施条件


　　2.1 场地与设备


　　2.1.1 场地： 社区心肺康复侧重于早期患者的教护治疗以及期患者的长期治疗。任何情况下，场地设施应该有其固有的位置，让工作人员和患者能够便利的使用，以提高医疗人员的工作效率和患者适应度。


　　2.1.2 设备包括四个必备部分：


　　评估设备：


　　监护设备：


　　运动训练设备：


　　常规急救设备：


　　2.2 人员要求——建立工作队伍


　　心肺康复治疗是以呼吸和心血管医生为主导的多学科团队治疗模式，强调整体和全程治疗理念，涵括预防和治疗两个医学目的，是心肺疾病稳定期患者最佳的治疗策略。心肺康复人员的构成包括有康复医师、康复护士、心肺康复治疗师/运动治疗师、营养师、心理咨询师、药剂师、志愿者或社会工作者以及患者家属等。


　　2.3 急救措施


　　应针对康复的每个阶段制定书面正规的应急计划及流程图，建立一种快速有效的交流方法，以便应急小组能够迅速行动，因为复苏成功率与急救开始的时间密切相关。


　　2.4 建设模式与案例


　　2.4.1 医院-社区-家庭心肺康复模式： 目前康复医学更重 视患者的整体康复与长期康复，这就依赖于三级医院康复科、专业康复机构及社区康复机构三级网络的密切合作。其中社区康复因其数量大、分布广、经济、有效、便捷的特点越来越突显其优越性，尤其利于长期康复，也符合国际发展趋势。


　　2.4.2 患者管理模式应采用COPD康复管理： 由于医疗资源的分布不均及患者认知程度有限，慢性肺疾病患者在出院后多以自我护理为主，系统的社区、家庭肺康复干预仍相对欠缺，不利于患者的康复。


　　3 社区心肺康复流程


　　3.1 患者评估


　　选择患者后进行评估及分层，综合患者既往史、本次发病情况、冠心病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式、运动习惯以及运动负荷试验、动作评估、HOLTER及常规辅助检查，制定运动处方。同时需要结合：纠正不良生活方式、日常生活指导、恢复工作的指导以及包括太极拳等其他传统康复方法。


　　3.2 社区心肺康复流程图:


　　4 社区心肺康复评定


　　4.1 体力活动危险分层


　　美国心脏康复和二级预防项目指南在运动事件危险分层中指出，所有入选运动康复的心脏病 患者都应根据运动中发生心脏事件的可能危险进行分层(参考冠心病患者危险分层表)。


　　4.2 评定方式选择策略


　　4.2.1 常规评估：


　　4.2.2 运动前常规检测：


　　4.2.3 社区心肺功能评定特点：


　　4.2.4 心肺康复评定相关量表：


　　4.2.5 6分钟步行试验：


　　4.2.6 心电图负荷试验：


　　4.2.7 心肺运动试验：


　　8.2.8 Borg评分：


　　4.2.9 肺功能评定：


　　4.2.10 运动相关功能评定：


　　4.2.11 膈肌功能评定：


　　4.2.12 心理睡眠评定：


　　4.2.13 营养状态评定：


　　5 社区心肺康复治疗技术


　　5.1 社区心肺康复运动处方


　　5.1.1 社区运动处方特点：


　　5.1.2 处方制定原则：


　　5.1.3 运动类型：


　　5.1.4 代谢当量：


　　5.1.5 靶心率：


　　5.1.6 无氧阈值：


　　5.1.7 运动强度：


　　5.1.8 注意事项：


　　5.2 物理治疗


　　5.2.1 运动耐力训练：


　　5.2.2 呼吸肌训练：


　　5.2.3 胸部扩张训练：


　　5.2.4 呼吸再训练：


　　5.2.5 胸廓活动度及纠正驼背姿势练习：


　　5.2.6 清除气道分泌物：


　　5.2.7 物理因子治疗：


　　5.3 作业治疗


　　5.3.1 选择提高上肢活动能力的作业活动：


　　5.3.2 选择提高耐力的作业活动：


　　5.3.3 提高日常生活活动能力：


　　5.4 心理治疗


　　5.4.1 心理治疗的目标：


　　5.4.2 心理治疗的形式：


　　5.4.3 具体治疗方法：


　　5.4.4 注意事项：


　　5.5 中医传统康复治疗


　　5.6 其他治疗


　　5.6.1 氧疗：


　　5.6.2 无创通气治疗：


　　5.6.3 营养治疗：


　　5.6.4 家庭环境改造及辅助器具使用：


　　6 社区心肺康复风险事件预防与处理：


　　6.1 社区心肺康复风险事件预防：


　　6.1.1 心律失常：


　　6.1.2 常见心律失常危险性：


　　6.1.3 运动与心绞痛：


　　6.1.4 运动与心力衰竭：


　　6.1.5 运动与晕厥：


　　6.2 风险事件处理流程


　　7 社区心肺康复质量管理


　　7.1 心肺康复医疗档案建立


　　7.2 质量控制管理体系建立


　　7.3 运动能力评估与监督体系


　　7.4 康复相关规范化培训课程


　　7.5 疗效评估与阶段总结


　　7.6 患者满意度调查


　　8 日常生活指导


　　8.1 日常活动指导


　　8.2 饮食指导


　　8.3 睡眠指导


　　8.4 健康教育


　　9 展望——心肺康复的整体观


　　以人体解剖为基础人为理解功能学划分的系统生理学认为人体解剖和功能均由呼吸、循环、消化、运动、神经等各系统组成，在此背景下，生命科学及医学研究也越来越细，由系统逐渐深入到器官、组织、细胞、分子等水平，并发展建立各自的理论体系，尤其在讨论人体功能学调控时，基本上忽略有机整体不可分割的整体人的观点，往往存在各自为政的局限性和片面性。系统生理学下的临床医学也走向了分科细化的历程，专科细化在一定程度提高了治疗的效率和精准性，给我们 带来了科技和知识的进步，同时伴随分科过细过窄却使得服务于整体人的医生可能只了解人体的某个/些局部，造成片面机械的“头痛医头，脚痛医脚”，对“症”治疗，从而偏离了以人为本“治病救人，救死扶伤”和“减少疾病，提高健康水平”疾病防治的根本职责，尤其是面对一些多脏器涉及的慢性病及心肺疾病的时候，更显得力不从心。包括心肺脏器康复在内的临床医学分科专业专家们各自为政制定的专家共识和指南，基本上就是对症治疗为主体、基本上属于“治标不治本”。 对传统系统生理学和医学体系的反思，整体整合生理学/医学新理论体系强调人体功能的一体化调控。人体内的各个系统是不可割裂、相互联系的。把人看做一个不可分割的有机整体，呼吸为表征，血液循环为基础，氧化能量物质为核心，受神经和体液的调控，在消化吸收、泌尿、排泄、皮肤等的配合下， 机体功能动态趋向于平衡，但永远不能达到真正平衡。在心肺代谢联合一体化调控的理论基础上进一步发展，倡导个体化的精准运动整体方案有效治疗，即用心肺运动试验客观定量评估人体整体功能状态指导制定个体化精准运动强度和用连续逐波血压连续血糖等功能动态监测指导制定运动频次为核心，配合传统抗阻训练、气功、八段锦、弹力带等辅助运动， 优化药物，禁烟限酒，管理睡眠，健康饮食及精神心理等在内的一体化管理。完善建立对患者实施整体心肺慢病有效管理从三甲医院、基层到社区的联合统一全程管理的落地模式。


　　心肺脏器康复必须基于循环呼吸一体，不可分割，其最根本目的是为了提高患者整体功能状态，使患者生理、心理、社会职业能力恢复正常，改善生活质量，回归家庭社会生活。人体本来就是完整不可分的整体，只有将心肺代谢神经等功能一体化自主调控理论与以患者为核心的临床实践及防治康养的一体化健康管理理念紧密结合，才能实现真正的医学整体整合。社区从事心肺康复及慢病治疗的医疗工作者多为全科医生，在从事医疗卫生工作时需首先树立整体观，理论指导实践，把握以人为本的理念。系统深入学习整体整合生理学医学新理论体系，理解人体功能一体化自主调控的理论，从真正意义上理解“整体人”的观念，配合综合干预的措施，从而得到更合理准确的个体化精准整体有效管理方案。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国社区心肺康复治疗技术专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国老年保健医学杂志》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.13