《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》(2018...

枕上书

　　《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》(2018)要点

　　癫痫持续状态(SE )是严重的神经科急症，其中全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)具有潜在致死性，如何采取有效手段迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死亡率和改善预后的关键。长期以来，由于缺乏高质量的随机对照(RCT)研究，各家单位多根据经验和习惯制定自己的SE治疗方案，因此，医疗机构间实施的具体方案差异较大，影响了SE的整体救治水平。


　　1 定义和适用范围


　　采用Lowenstein等提出的临床实用的GCSE操作定义，即每次全身性强直-阵挛(GTC)发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。不区分原发性或继发性GTC。 GCSE 可分为3个阶段： GTC发作超过5min，为第一阶段GCSE，启动初始治疗，最迟至发作后20min评 估治疗有无明显反应; 发作后20～40min属于第二阶段GCSE，开始二线治疗; 发作后大于40 min进入第三阶段GCSE，属难治性癫痫持续状态(RSE)，转入重症监护病房进行三线治疗。


　　超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)： 2011年在英国牛津举办的第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会上首次被提出。 当麻醉药物治疗SE超过24h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或减量过程中)，定义为super-RSE。


　　本专家共识主要涵盖院前和院内终止GCSE的方案选择及安全性评价，super-RSE的探索性处理，不涉及其它类型SE、神经重症监护和SE病因学评估与治疗。


　　2 第一阶段GCSE的初始治疗


　　共有3项多中心RCT研究比较了不同的初始药物方案对成人GCSE的疗效。根据以上研究结 果，可得到以下结论： 对于GCSE成人患者的初始治疗，肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西 泮(不论是否后续苯妥英钠)和静注苯巴比妥均能有效终止发作(A级证据); 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。 未建立静脉通路情况下，肌注咪达唑仑的有效性优于静注劳拉西泮(A级证据); 当发作持续时间大于10min时，静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠 (A级证据)。


　　建议： 由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂，苯妥英钠注射剂也获取困难。 初始治疗首选静 注10mg地西泮(2～5mg/min )，10～20min内可酌情重复一次，或肌注10 mg咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达唑仑。


　　3 第二阶段 GCSE 的治疗


　　建议： 初始苯二氮卓类药物治疗失败后，可选择丙戊酸15～45mg/kg[<6 mg/( kg · min) ]静脉推注后续1～2mg/( kg·h) 静脉泵注，或苯巴比妥15～20mg/kg (50～100mg/min) 静脉注射，或苯妥英钠18mg/kg (<50mg/min) 或左乙拉西坦1000～3000mg 静脉注射。


　　4 第三阶段RSE的治疗


　　大约三分之一的GCSE患者将进入RSE。 此时，需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。


　　该阶段主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和静脉输注戊巴比妥。


　　建议: 咪达唑仑[0.2mg/kg负荷量静注，后续持续静脉泵注0.05～0.40mg/(kg·h)]，或者丙泊酚[2mg/kg负荷量静注，追加1～2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵1～10mg /( kg·h)]。


　　5 super-RSE的治疗


　　对于super-RSE的治疗，尚处于临床探索阶段，多为小规模回顾性观察研究。可能有效的手 段包括： 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。


　　建议： 权衡利弊后，谨慎使用。


　　6 终止GCSE后的处理


　　终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。


　　当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后，建议立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过 渡治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等; 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，在此期间，静脉药物至少持续24h。


　　当第三阶段治疗终止RSE后，建议持续脑电监测直至痫样放电停止24～48h，静脉用药至少持续24～48h，方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。


　　7 终止成人GCSE的推荐流程图


　　结合我国医疗现状，我们将终止成人GCSE的建议流程概括成图1。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》(2018)


　　编写〕


　　(本共识刊登于《国际神经病学神经外科学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.8