《北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)》要点

不见长安

　　《北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)》要点

　　一、概述


　　疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，因此疼痛治疗是癌症综合治疗中不可或缺的重要组成部分。疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不愉快的感觉和情绪体验”。它被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命指征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛不仅是症状，也是一种疾病。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。最新的研究表明，重视癌痛的全程管理，有助于改善癌症病人的生存及预后。疼痛是癌症病人最常见的症状之一，严重影响癌症病人的生活质量。初诊癌症病人的疼痛发生率约为25%;晚期癌症病人的疼痛发生率约为60%～80%，其中1/3病人为重度疼痛。疼痛如果得不到缓解，病人将感到极度不适，可能会引起或加重病人的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响病人日常活动、自理能力、交往能


　　力及整体生活质量。


　　二、癌症疼痛的病因、机制及分类


　　癌症病人发生疼痛的原因多样，大致可分为以下三类： ①肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨组织等所致。②肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗以及细胞毒化疗药物治疗后产生。③非肿瘤相关性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。癌症疼痛通常是指第1种和第2种情况，是癌症病人疼痛最主要的原因，是癌症疼痛管理的重点讨论内容。


　　疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型： 伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛。


　　1. 伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。


　　2. 神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。


　　疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。


　　三、癌症疼痛的评估


　　全面细致的评估是合理、有效进行镇痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。癌症疼痛的评估必须是病人本人的自我评估，不能由家属或者医务人员代替完成。


　　1. 常规评估


　　医护人员应主动询问癌症病人有无疼痛，常规评估疼痛情况，并进行相应的病历记录。


　　2. 量化评估


　　疼痛是病人的主观感受，使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估时，需要病人掌握正确方法并密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内病人最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在病人入院后8小时内完成。癌痛量化评估可使用数字分级法 (numerical rating scale, NRS)，表达困难的病人使用面部表情疼痛评分量表法等。中、重度疼痛 (NRS≥4分) 应该有医护交班记录。


　　临床常用的几个疼痛评估工具如下：


　　(1)数字分级法 (NRS)： 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)。


　　(2)面部表情疼痛评分量表法：


　　(3)主诉疼痛程度分级法 (VRS)： 根据病人对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。


　　(4)客观行为评估：


　　3. 全面评估


　　全面评估是指对癌症病人疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、镇痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在病人入院后 24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，当病情发生变化引起新发疼痛，或者疼痛变化需要调整疼痛治疗计划时，需要进行再次全面评估。


　　4. 动态评估


　　动态评估是指持续、动态评估病人的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素以及镇痛治疗的不良反应等。


　　四、癌症疼痛的治疗


　　(一)治疗原则


　　癌痛应当采用综合治疗的原则，根据病人的病情和身体状况，快速、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，争取使病人的疼痛得到有效缓解，同时保持病人的功能和舒适度。


　　(二)治疗方法


　　癌痛的治疗方法包括： 病因治疗、镇痛药物治疗和非药物治疗。


　　1. 针对病因治疗


　　癌痛的主要病因如与癌症直接相关，给予抗肿瘤治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌痛。


　　2. 镇痛药物治疗


　　(1)基本原则： 根据世界卫生组织 (WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗” 指南，使用镇痛药物治疗的五项基本原则如下：


　　①口服给药： 口服为首选给药途径，对不宜口服的病人可选用其他给药途径(静脉、皮下、直肠、经皮给药等)。


　　②按阶梯用药： 指应当根据病人疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。 A. 轻度疼痛：NRS≤3分，可选用非甾体抗炎药物 (NSAID)，如果存在使用非甾体抗炎药物的禁忌证，也可考虑使用小剂量阿片类药物; B. 中度疼痛： 3<7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物; C. 重度疼痛： NRS≥7分，可选用强阿片类药，并可联合使用非甾体抗炎药物。


　　③按时用药： 指按规定时间间隔规律性给予镇痛药。按时给药有助于维持有效的血药浓度。


　　④个体化给药： 指按照病人病情和癌痛缓解药物剂量，制订个体化用药方案。


　　⑤注意具体细节： 对使用镇痛药物的病人，要密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注


　　意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生


　　活质量。


　　(2)镇痛药物选择与使用方法：


　　①非甾体抗炎药物(NSAIDs)和对乙酰氨基酚： 常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。由于两种NSAIDs联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。


　　NSAIDs常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤等。肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。


　　使用 NSAIDs和对乙酰氨基酚要遵循NCCN指南原则进行风险评估和监测。


　　风险评估的内容包括：①肾毒性的高危人群：年龄>60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物。②胃肠道毒性的高危人群：年龄>60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs。③心脏毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并发症高危病人。非选择性的NSAIDs与抗凝药物合用可显著增加出血风险。监测的项目包括：基础血压、尿素氮、肌酐、肝功能(ALT、 AST、 LDH、碱性磷酸酶)、全血细胞计数、大便潜血。定期重复以保证安全性。


　　对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的病人，慎用NSAIDs。考虑到肝脏毒性，应该慎用对乙酰氨基酚或不用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。


　　NSAIDs毒性反应的治疗：


　　②阿片类药物： 是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类镇痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时也可考虑其他给药途径(包括静脉、皮下、直肠、经皮给药等)。阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛或抗肿瘤治疗相关性疼痛(如放疗)。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂等，长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于癌症相关神经病理性疼痛，可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等。


　　【剂量滴定】


　　阿片类药物滴定的目的是为了迅速缓解中度至重度疼痛，为药物转换提供合适剂量，避免镇痛不足或药物过量。重度疼痛的病人必须进行滴定，中度疼痛的病人可以选择进行滴定。滴定过程推荐使用短效阿片类药物进行，也可以考虑给予小剂量的长效阿片类药物作为背景用药，联合短效药物处理爆发痛的方式进行滴定。


　　【维持治疗】


　　阿片类药物滴定后应转换为长效阿片类药物进维持治疗。我国常用的长效阿片类药物包括： 吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。


　　【不良反应防治】


　　阿片类药物的不良反应主要包括： 便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、


　　认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防


　　和处理阿片类镇痛药不良反应作为镇痛治疗计划的重要组成部分。


　　使用镇痛药物治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保病人癌痛安全、有效、持续缓解。


　　3. 非药物治疗


　　用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有： 微创介入治疗、针灸、经皮电刺激等物理治疗、认知 -行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物镇痛治疗的有益补充，与镇痛药物治疗联用，可增加镇痛治疗的效果。同时增加病人的随访和宣传教育，宣教的内容主要针对病人和家属。具体内容主要包括四点：①镇痛的重要性;②规范化镇痛和治疗;③任何一个不良反应都需要预防报告;④不要过于担心不良反应。


　　五、专科会诊


　　3天内疼痛评分未降至3分以下， 应请专科会诊。


　　六、 病人随访和宣教


　　癌痛治疗过程中，病人及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展镇痛知识宣传教育。对于出院的癌痛病人，应建立书面随访本，进行定期随访。


　　七、门诊癌痛病人管理


　　1. 评估 必须对病人进行量化的疼痛评估，并记录在门诊病历中。


　　2. 药物治疗 在门诊癌痛管理中，强阿片药物的使用是其关键。考虑到门诊癌痛病人用药依从性，结合住院癌痛病人药物使用的经验，门诊癌痛病人可将缓释口服制剂作为首选，并从小剂量开始应用，谨慎增加剂量，同时处方处理爆发痛的药物，并教育病人使用方法。


　　3. 不良反应 如有必要，需进行强阿片类药物不良反应防治。


　　4. 宣教 对病人进行基本的宣教，可以配合教育手册等方式。


　　5. 随访 对于门诊的癌痛病人，也应建立书面随访本，进行定期随访。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)》编写〕


　　(本规范刊登于《中国疼痛医学杂志》2017年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.30