《HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识》(2017)要点

韩怡貂

《HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识》(2017)要点


　　联合国艾滋病规划署(UNAIDS)统计显示，截至2015年底，全球约有36.7百万艾滋病病毒(HIV)感染者，其中约46%接受了高效抗反转录病毒治疗(HAART)。有效的抗病毒治疗大大降低HIV感染者机会性感染的发生率以及病死率，使HIV感染者的预期寿命延长并接近于一般人群。然而，随之而来的老龄化、非感染性并发症、长期用药等HIV感染者疾病管理相关问题日益突出。 其中，慢性肾脏病(CKD)在HIV感染人群中的发病情况近年来逐渐受到关注。我国普通成人的CKD发病率为10.8%，而HIV感染者中这一发病率高达16%～18%。HIV合并CKD，一方面会增加患者的终末期肾脏病(ESRD)的发病率及相关病死率，另一方面可能影响有效HAART的选择与实施，从而间接影响患者生存及预后。然而，目前国内临床实践中，HIV感染者的肾脏疾病管理仍无统一共识，亟待临床医生的重视以及对疾病管理的进一步规范化。


　　1 CKD的定义与评估


　　1.1 CKD的定义与分期


　　1)CKD是指持续时间>3个月的对健康有影响的肾脏结构或功能异常，包括出现3个月以上的肾脏损伤标志阳性或肾小球滤过率(GFR)下降(GFR<60 mL/min·1.73m2，分期G3a-G5)。其中，肾脏损伤的标志包括(≥1项且持续>3个月)：① 蛋白尿[白蛋白排泄率(AER)≥30mg/日，白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30mg/g];②尿沉渣异常;③肾小管病变导致的电解质异常及其他异常;④病史发现的相关异常;⑤ 影像学提示的肾脏结构异常;⑥肾移植病史。


　　2)CKD的分期： 根据病因-GFR-白蛋白尿(CGA)，可分为3期。


　　表1 KDIGO 2012指南推荐的尿白蛋白水平分期 [分期 AER(mg/d) / ACR(mg/mmol/L) / ACR(mg/g) / 定义]


　　A1 <30 / <3/ <30 正常至轻度升高


　　A2 30～300 / 3～30 / 30～300 重度升高


　　A3 >300 / >30/ >300 重度升高


　　(注：AER：白蛋白排泄率;ACR：白蛋白/肌酐比值)


　　1.2 CKD的评估 KDIGO 2012指南推荐使用基于血清肌酐计算的eGFR作为CKD初筛指标，并推荐使用2009年慢性肾脏疾病流行病学协作组(CKD-EPI)肌酐公式进行计算。


　　2 HIV感染中的CKD相关问题


　　2.1 流行病学 HIV感染是CKD与ESRD已知的危险因素。


　　2.2 HIV相关肾脏疾病的类型 HIV相关的肾脏病变主要有2种类型： HIV相关肾病(HIV-AN)和HIV免疫复合物肾病。


　　2.3 HAART药物的肾毒性 抗艾滋病药物潜在的肾毒性可导致或加速CKD的发生。目前对抗艾滋病药物肾毒性的认识主要集中在替诺福韦(TDF)。


　　尽管TDF治疗后GFR下降对临床的意义仍存在争议，目前EACS指南及DHHS指南均建议： 1)CKD患者应避免使用TDF治疗;2)在接受TDF治疗期间出现GFR下降且无其他诱因时应考虑停用TDF;3)若因无其他可及药物而必须使用TDF时，需根据eGFR水平调整HAART药物剂量。


　　2.4 HIV感染并CKD患者HAART方案的推荐 合并CKD的HIV感染者接受HAART，应在治疗前和随访期间监测血清肌酐、评估其eGFR及其动态变化;制定方案时应尽量避免可导致肾损伤的药 物。 各项国际指南中的具体建议见表2。


　　3 HIV感染者肾脏健康管理的具体建议


　　3.1 关于HIV的肾脏功能评估与监测


　　1)HIV感染者接受HAART治疗前应进行肾脏功能评估，检查项目包括：尿常规、血清肌酐，并根据血清肌酐计算eGFR(推荐使用CKD-EPI肌酐公式)。


　　2)接受HAART治疗的HIV感染者，肾功能的评估至少每年2次;eGFR<60mL/(min·1.73m2)者，应密切监测肾功能，至少每3个月评估一次。


　　3)存在高危因素的HIV感染者需要密切评估肾功能(至少每3个月1次)，包括：老年患者、合并HBV/HCV感 染、合并高血压、合并糖尿病、HIV病毒载量高、CD4细胞计数低、急性肾损伤病史、接受可引起肾损伤的药物(如TDF)治疗者等。


　　3.2 关于HIV感染者合并CKD患者的抗病毒治疗


　　1)启动抗病毒治疗的时机： ①对于慢性肾脏病(CKD)或终末期肾病(ESRD)患者应启动抗反转录病毒治疗，以降低患者的病死率。②有条件的情况下，通过肾穿刺明确的HIVAN患者应给予抗反转录病毒治疗，以降低其进展为ESRD的风险。


　　2)抗病毒治疗方案： ①确诊为CKD[定义为eGFR<60mL/(min·1.73m2)或出现尿蛋白，且超过3个月]的HIV感染者(包括初治患者和经治患者)，应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物(如非甾体类抗炎药等);②当 ABC或AZT不可及或不适用时，可考虑采用二联简化治疗方案(如LPV/r+3TC或LPV/r+RAL)。③ 若受限于药物的可及性而必须使用TDF，需使用CKD-EPI肌酐公式来估算GFR并用以调整药物剂量。


　　3.3 关于HIV感染合并CKD患者的肾脏管理


　　无论是HAART前还是HAART期间，患者存在下述情况时，应转至肾内科会诊：①eGF较基线下降幅度≥25%;②eGFR<60mL/(min·1.73m2);③蛋白尿>300mg/天;④血尿伴随高血压或严重CKD(eGFR<30mL/(min·1.73m2)。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中国艾滋病性病》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.2