《复发鼻咽癌治疗专家共识》(2018)要点

曲凋朱颜

　　《复发鼻咽癌治疗专家共识》(2018)要点

　　一、前言


　　鼻咽癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，来源于鼻咽上皮细胞，其分布存在明显的人种差异和地域分布差异。 好发于黄种人，主要分布在东南亚地区如中国南部、马来西亚、泰国、菲律宾等地。 由于鼻咽癌对放疗敏感，且毗邻脑干、颞叶、脊髓、视神经等重要组织结构，无法手术，因此放疗是鼻咽癌的标准治疗手段。 鼻咽癌在接受根治性放疗后，肿瘤复发是治疗失败的主要原因之一。 在常规放疗时代鼻咽癌复发率为20%～40%。 随IMRT技术应用鼻咽癌LRC率明显提高，LR率下降为10%～15%。根据病变部位，鼻咽癌复发分为原发肿瘤部位的LR和颈部淋巴引流区LR。 IMRT时代LR率5%～10%左右，RR率5%左右。


　　鼻咽癌复发定义为首诊鼻咽癌根治性治疗后6个月，期间肿瘤组织达到cCR和pCR，随后再次出现肿瘤增长。 复发存在明显的时间规律性，50%左右2年内发生，80%～90%在疗后5年内，5年以后极少发生。 一般将根治性治疗后2年定义为复发高危期，2～5年为中危期，5年以后为低危期。 临床上根据复发部位与放疗剂量关系，即是否在照射靶区范围内，分为野内复发、边缘复发及野外复发。 研究表明复发主要为野内复发，占50%～72%，边缘复发和野外复发相对较少。


　　二、病因


　　复发主要原因可分为生物学因素和临床因素。生物学因素表现为肿瘤克隆源性细胞放疗抵抗，常用的照射剂量无法完全杀灭，根治性治疗后仍存在微小残留病灶，这些病灶再增殖形成复发病灶。临床因素指肿瘤组织照射剂量不足导致复发，常见原因为肿瘤侵犯范围和阳性淋巴结的评估欠准确、靶区内出现冷点、体位固定和摆位误差过大等因素导致部分肿瘤照射不足。


　　三、临床表现


　　复发鼻咽癌常见的临床表现与原发鼻咽癌类似，可表现为无症状或不典型。 与复发的部位密切相关，主要表现为鼻塞、涕中带血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视等，主要体征则包括鼻咽部肿物、颈部肿块和颅神经麻痹。


　　四、治疗策略


　　1. 建议对复发鼻咽癌采用多学科综合治疗(MDT)模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，有助于提高疗效和生存质量。


　　2. 优先考虑加入临床试验。


　　3.局部复发鼻咽癌：


　　4.区域复发鼻咽癌：


　　5.局部和区域复发鼻咽癌：


　　6.无法实施或患者拒绝再次放疗者：


　　7.复发合并转移性鼻咽癌：


　　五、放疗


　　再程放疗必须慎重，在考虑复发病灶照射剂量时，应严格限制周围重要脏器的剂量，首选IMRT。


　　1. IMRT技术：


　　2. 放疗剂量及分割方式：


　　3. 再程放疗的照射靶区


　　(1)肿瘤GTV：


　　(2)临床CTV：


　　(3)PTV是考虑照射时摆位误差、系统误差、器官移动及靶区变化等不确定因素引起的靶区剂量变化而在CTV和GTV外扩到一定安全范围以保证照射剂量，推荐外扩3～5mm。


　　4. OAR限量： OAR的限量是复发鼻咽癌再程放疗的难点，也是放射肿瘤科医生必须慎重考虑的因素。


　　目前尚无OAR限量的标准，不同单位采用的限量不完全一致。


　　5. 其他照射技术


　　(1)SRT： 可分为分次SRT和SRS两种方式。


　　(2)BT： BT单独或者联合外照射治疗是复发鼻咽癌的一种治疗选择。


　　(3)质子重离子放疗： 与光子相比，质子和重离子放疗具有独特的物理特征，射线进入人体后剂量释放少，达到其射程终末段时能量释放，形成Bragg峰。 但质子与光子相比并无放射生物效应优势，而重离子存在生物效应优势。 质子放疗在复发头颈癌中的应用，初步研究已经证明是安全可行的。


　　六、手术治疗


　　无手术禁忌症，多学科综合治疗讨论评估为可切除rT1和rT2期复发鼻咽癌，可考虑行手术治疗，其中鼻内镜下手术切除更优。手术治疗是区域淋巴结复发的首选治疗方式。


　　七、化疗、分子靶向及免疫治疗


　　1. 化学治疗： 复发鼻咽癌的化疗以铂类为基础的联合方案。 最近研究表明吉西他滨联合顺铂的化疗方案有较高的反应率和良好的耐受性，疗效优于氟尿嘧啶联合顺铂。


　　2. 分子靶向及免疫治疗： 鼻咽癌组织高表达EGFR和VEGFR，针对EGFR或VEGFR的靶向治疗成为鼻咽癌的治疗选择。 常用EGFR单克隆抗体(西妥昔单抗、尼妥珠单抗)、VEGFR单克隆抗体(贝伐单抗)、酪氨酸及酶抑制剂(吉非替尼、索拉非尼等)及重组人血管内皮抑制素等。分子靶向治疗治疗复发鼻咽癌的证据较少，值得探索，但其费用较高，临床治疗时需综合考虑。


　　八、随访


　　治疗期间及治疗结束后应定期随访复查。 治疗结束后前3年，每3个月随诊复查1次。 治疗接受后4～5年，每6个月随诊复查1次，以后每年随诊复查1次。 每次随诊复查应包括完整病史采集、体格检查、EBV-DNA拷贝数、纤维鼻咽喉镜、头颈部MRI、胸部CT和腹部彩超/CT。 根据临床需求也可以选择PET-CT检查和垂体功能检测。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《复发鼻咽癌治疗专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华放射肿瘤学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.27