《胃癌规范化诊治指南(试行)》(2013)要点

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《胃癌规范化诊治指南(试行)》(2013)要点

　　1 范围


　　本规范制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。


　　本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。


　　2 术语和定义


　　下列术语和定义适用于本标准。


　　早期胃癌(early gastric cancer，EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)，浅表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。


　　3 缩略语


　　下列缩略语适用于本标准。CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原


　　4 诊治流程


　　5 诊断依据


　　5.1 病因


　　胃癌的病因迄今未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关： ①幽门螺杆菌感染;②亚硝基化合物;③高盐硝酸盐的摄入;④二羰基化合物;⑤真菌;⑥遗传性。


　　5.2 高危人群


　　5.2.1 性别： 男性患胃癌的几率为女性的1.5倍;


　　5.2.2 年龄： 胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高;


　　5.2.3 饮食： 加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼;


　　5.2.4 吸烟： 吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍;


　　5.2.5 接受过胃部手术;


　　5.2.6 癌前疾病： 慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉;


　　5.2.7 家族肿瘤疾病： 包括家族胃癌史、遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等;


　　5.2.8 恶性贫血： 常合并萎缩性胃炎;


　　5.2.9 肥胖： 超过正常体重20～25公斤的男性的胃癌风险更高;


　　5.2.10 经济状况： 在经济较差的地区，胃癌的发病率较高。


　　5.3 症状


　　5.3.1 发病时间：


　　发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上20%。


　　5.3.2 主要症状：


　　没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满，烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解;或为食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。


　　5.4 体征


　　5.4.1 早期胃癌可无任何体征。


　　5.4.2 中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。


　　5.4.3 转移性体征


　　转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。


　　5.4.4 伴癌综合征


　　包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。


　　5.5 辅助检查


　　5.5.1 实验室检查


　　5.5.1.1 血液检查 常见贫血，约50%为缺铁性贫血，是长期失血所致;或由营养缺乏导致恶性贫血，则见巨幼细胞贫血;血沉增快。


　　5.5.1.2 大便潜血试验 常呈持续阳性。


　　5.5.1.3 肿瘤标志物检测 目前主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。


　　5.5.2 影像学检查


　　5.5.2.1 胸部X线检查 必须同时拍胸部正位和侧位片，排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的可选用胸部增强CT检查。


　　5.5.2.2 上消化道造影检查 可作为胃癌诊断首选常规检查。


　　5.5.2.3 CT检查 CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移(如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等)。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。


　　5.5.2.4 MRI检查(可选) 受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。


　　5.5.2.5 超声检查 超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。


　　5.5.3 腔镜检查


　　5.5.3.1 内镜检查 是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。


　　5.5.3.2 超声内镜检查 可直接观察病变本身，还可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案。


　　5.5.4 细胞学检查


　　5.5.4.1 内镜细胞学检查 在纤维镜直视下，用冲洗，擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高;或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上.


　　5.5.4.2 腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查 可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC)，对指导临床分期具有重要意义。


　　5.5.4.3 穿刺细胞学检查 明确诊断锁骨上淋巴结有无转移。


　　6 胃癌的分类和分期


　　6.1 胃癌的分类


　　胃肿瘤组织学分类(WHO，2000)


　　上皮性肿瘤


　　上皮内肿瘤-腺瘤/癌/腺癌/肠型/弥漫型/乳头状腺癌/管状腺癌/粘液腺癌/印戒细胞癌/腺鳞癌/鳞状细胞癌/小细胞癌/未分化癌/其他 类癌(高分化神经内分泌肿瘤)


　　非上皮性肿瘤


　　平滑肌瘤/神经鞘瘤/颗粒细胞瘤/血管球瘤/平滑肌肉瘤/胃肠道间质瘤/良性/不确定恶性潜能/恶性 Kaposi肉瘤/其他


　　恶性淋巴瘤


　　边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型/套细胞淋巴瘤/弥漫性大B细胞淋巴瘤 /其他


　　继发性肿瘤


　　6.2 胃癌的分期


　　目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较常使用的是美国分期系统(AJCC)，日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。其中国际联合癌症协会的TNM 系统最为常用。目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2002年胃癌国际分期。


　　7 诊断


　　7.1 诊断


　　7.1.1 临床诊断


　　主要依据： ①早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血，黑便。②晚期体重下降，进行性贫血，低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大，腹水及恶病质。③贲门部癌侵犯食管，可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。④实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺乏，红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。⑤影像学检查提示胃癌(胃双重对比造影、CT)


　　7.1.2 病理诊断


　　主要依据胃镜活组织学病理诊断。


　　7.2 鉴别诊断


　　7.2.1 与胃部良性疾病的鉴别


　　7.2.1.1 胃溃疡：


　　7.2.1.2 胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)：


　　7.2.1.3 胃平滑肌瘤：


　　7.2.1.4 胃巨大皱襞症：


　　7.2.1.5 肥厚性胃窦炎：


　　7.2.1.6 疣状胃炎：


　　7.2.1.7 胃黏膜脱垂：


　　7.2.2 与其他胃部恶性肿瘤相鉴别


　　7.2.2.1 原发性恶性淋巴瘤：


　　7.2.2.2 胃肉瘤：


　　此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌者相区别。


　　8 治疗


　　8.1 治疗原则


　　临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。


　　胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。


　　8.2 手术治疗


　　8.2.1 手术治疗原则


　　手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，远侧部癌应切除十二指肠第一段3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4 cm，已被大多数学者认可。


　　对于远侧胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少;对于近侧胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术;对多数进展期胃癌宜施行全胃切除。


　　近来随着对患者术后生活质量的重视及微创手术和腹腔镜的发展，许多医院已开展在探求保证根治的前提下进行各类缩小手术范围的术式。


　　8.2.2 手术治疗模式(适应证)


　　8.2.2.1 可切除的肿瘤


　　8.2.2.2 无法切除的肿瘤(姑息治疗)


　　8.2.2.3 无法手术治愈的标准


　　8.2.3 手术禁忌证


　　8.2.3.1 全身状况恶化无法耐受手术。


　　8.2.3.2 局部浸润过于广泛己无法切除。


　　8.2.3.3 己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性(3个以上)转移等。


　　8.2.3.4 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。


　　8.3 放射治疗(不具备放疗条件者转上级医院)


　　放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗


　　8.3.1 原则


　　8.3.1.1 术前或术后放疗均建议采用顺铂+/-氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗。


　　8.3.1.2 胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3， T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗;标准D2根治术后病理分期为T3， T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。


　　8.3.1.3 非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2)，只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗。


　　8.3.1.4 无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。


　　8.3.1.5 术后局部复发病例如果无法再次手术，之前未曾行放疗，身体状况允许，可考虑同步放化疗。


　　8.3.1.6 不可手术的晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步放化疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。


　　8.3.1.7 放疗使用常规或转入具备条件的医院采用适形调强放疗技术。


　　8.3.1.8 需要术后辅助放疗的病例在放疗前要求肝肾功能和血象基本恢复正常。


　　8.3.2 疗效评价


　　放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录4)。


　　8.3.3 重要器官保护


　　采用常规放疗技术或强调适形放疗技术时，应注意对胃周围脏器特别是肠道、肾脏、和脊髓的保护，以避免产生严重的放射性损伤。


　　8.3.4 放射治疗技术


　　三维适形放疗技术(3DCRT)和调强放疗技术(IMRT)是目前较先进的放疗技术。如医院具备此条件，可用于胃癌患者，并用CT或PET/CT来进行放疗计划的设计。


　　8.4 化学治疗


　　胃癌化疗分为新辅助化疗(不具备条件者转上级医院实施)、术后辅助化疗和姑息性化疗。


　　8.4.1 原则


　　8.4.1.1 掌握临床适应证。


　　8.4.1.2 强调治疗方案的规范化和个体化。


　　8.4.1.3 所选方案及使用药物可参照规范，并根据当地医院具体医疗条件实施。


　　8.4.2 疗效评价


　　化学治疗的疗效评价参照 WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST 疗效评价标准(见附录4)。


　　8.4.3 常用药物和方案


　　胃癌常用的化疗药物： 5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。


　　常用化疗方案：


　　CF方案(顺铂/5-氟尿嘧啶)


　　ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-氟尿嘧啶)及其改良方案(卡培他滨代替 5-氟尿嘧啶)


　　XP方案(卡培它滨/顺铂)


　　SP方案(替吉奥/顺铂)


　　9 随访


　　胃癌术后辅助治疗结束后， 2年内每隔3～4月应全面复查一次， 2～5年内每半年复查一次。 5年以后每年复查一次。包括体检，检测肿瘤相关标志物(CEA，CA19-9 等)， X线胸片、超声、腹盆腔增强 CT(半年至1年)、胃镜(每年一次)等。


　　附 录 1 胃癌的病理学描述


　　附 录 2 胃癌病理诊断报告内容


　　附 录 3 病人状况评分


　　附 录 4 放射及化学治疗疗效判定标准


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《胃癌规范化诊治指南》(2013)编写]


　　(本指南源于《医脉通网站》，国家卫生部发布。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2013.12.4