《上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一...

朝歌夜弦

　　《上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)》(2018)要点

　　1 引言


　　近年来，随着胸部计算机断层扫描(CT)检查，尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节(ground glass nodules, GGNs)被发现。其发病特点包括：以东亚裔人群最为常见，非吸烟为主的人群，女性患者，低龄化表现。


　　目前国内及国际上，发布了一系列针对肺部GGNs的指南，但由于这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业，缺乏对现代微创胸外科的充分认识，因此造成现有指南对外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确，甚至被低估;而且，肺部肿瘤相关的各学科对于早期肺癌，尤其是浸润前病变的处理也缺乏统一规范。


　　2011年，肺腺癌新分类将肺腺癌分为： 浸润前病变、微浸润腺癌(MIA)以及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)。


　　2 原位腺癌


　　AIS典型的影像学表现为直径大于5mm且小于30mm的纯磨玻璃结节(pGGN)。pGGN，是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5mm的pGGN通常为AAH，若pGGN最大径为2 mm-5mm，其为AAH的可能性约为97%;CT值小于-520HU亦提示AAH的可能。若pGGN≥6.5mm、边界完整，或CT上出现血管形态改变，或出现空泡征，则AAH的可能较小。AIS还需与MIA鉴别，若GGN出现分叶征，胸膜牵拉，支气管充气征，通常提示MIA。GGN实性部分平均CT值在鉴别MIA与浸润前病变(A AH/AIS)亦有重要意义，浸润前病变实性成分平均CT值为-318.1HU，而MIA为-194.7HU。


　　对首次发现的疑似AIS的GGN应进行定期随访。


　　随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能。


　　若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。


　　若结节随访过程中出现体积增大，或实性成分增多，考虑疾病进展为MIA或浸润性腺癌时，应考虑及时外科介入。AIS的处理流程如图1所示。


　　【肺科共识——原位腺癌】


　　术前随访


　　可疑AIS患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。


　　术前检查


　　术前推荐薄层胸部CT平扫，无需行头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺检查。


　　手术指征


　　1. 长期随访，结节持续存在;


　　2. 对于结节诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN);


　　3. 结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶;


　　4. 随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量;


　　5. 随访中，结节明显增大或密度变实;


　　6. 患者不伴有影响其生命的其他系统的严重基础疾病，或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过10年。


　　手术原则与手术切除范围


　　1. 如病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除;


　　2. 如病灶位置较深，但仍位于某一个肺段内：行亚肺段或肺段切除;


　　3. 病灶处于多个肺段之间或支气管根部，切除需要联合肺段切除或肺叶切除者，不推荐或慎重选择手术;


　　4. 手术切缘应符合基本肿瘤学原则;


　　5. 术中冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。


　　淋巴结清扫范围


　　术中无需淋巴结清扫或采样。


　　术后辅助治疗


　　术后不需要放疗、化疗或靶向治疗。


　　预后


　　完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%。


　　术后随访


　　如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。


　　3 微浸润腺癌


　　MIA是一类早期肺腺癌(≤3cm)，主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为pGGN，也有部分表现为部分实性结节，极少数表现为实性结节。


　　PET/CT对于pGGN良恶性鉴别及术前分期的价值有限，假阴性率高：


　　若影像学上高度怀疑MIA，则需考虑手术切除。


　　大量研究表明，在肿瘤小于2cm的Ia期患者中，肺叶切除与亚肺叶总体生存无显著差异。


　　综上所述，可疑MIA病灶具有手术切除的指征。


　　【肺科共识——微浸润腺癌】


　　术前随访


　　可疑MIA患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。


　　术前检查


　　术前推荐薄层胸部CT平扫，而头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺等为非必须检查项目，可根据患者具体情况进行选择。


　　手术指征


　　1. 长期随访，结节持续存在;


　　2. 对于结节诊断MIA的准确性较高(MDT讨论);


　　3. 随访中，结节明显增大或密度变实;


　　4. 患者不伴有影响其生命的其他系统严重基础疾病或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过5年。


　　手术原则与手术切除范围


　　1. 若病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除;


　　2. 若病灶位置较深，但仍位于某一肺段内：行肺段切除;


　　3. 病灶位于多个肺段之间或支气管根部：行联合肺段切除或肺叶切除;


　　4. 手术切缘应符合基本肿瘤学原则。


　　淋巴结清扫范围


　　术中冰冻病理初步诊断为MIA者，无需淋巴结清扫或采样。


　　术后辅助治疗


　　术后无需放疗、化疗或靶向治疗。如果术中病理为MIA，行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案： 如果为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除;如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访。


　　预后


　　完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%，累积复发率为0%。


　　术后随访


　　若无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。


　　4 浸润性肺癌


　　浸润性肺癌即具有手术切除的指征，因此术前的准确判断至关重要。影像学上，非钙化的实性结节若无典型良性结节特征(如错构瘤、胸膜旁结节)，直径大于8mm或体积大于300mm3，边界存在毛刺征，则恶性可能大。部分实性结节如果实性部分直径大于5mm，或者实性面积占比总面积大于25%，或者肿瘤纵隔窗消失率小于50%，往往提示结节已呈浸润发展。对于pGGN，结节直径大于15mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472HU则提示为浸润性肺癌。


　　对疑诊浸润性肺癌，术前检查需判断结节的可切除性，主要评估肿瘤临床分期和患者躯体功能。


　　戒烟指导和呼吸功能锻炼应贯穿肺癌手术治疗的始终。


　　选择何种手术方式和途径主要与肿瘤生物学特性、 患者因素和手术者经验有关。


　　手术切除范围主要与肿瘤大小和位置等因素有关， 也受患者肺功能和基础疾病的影响。


　　对于术中淋巴结处理的方式，是否淋巴结清扫比纵隔淋巴结采样提高肺癌总体生存期，仍存在较多争议。


　　浸润性腺癌患者，推荐常规行基因突变检测(推荐 常规检测靶标包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET)。


　　在早期肺癌预后方面，腺癌病理亚型是影响预后 的主要因素。


　　【肺科共识——浸润性腺癌】


　　术前检查 术前推荐薄层CT平扫，必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，行PET/CT检查，或EBUS，纵隔镜检查排除N2疾病。


　　手术原则与手术切除范围 解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是浸润性肺腺 癌的标准治疗方式，如果病灶较小的非实性结节(<1cm)，或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌，可以考 虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。


　　淋巴结清扫范围 推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组 淋巴结。 术后辅助治疗 根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略。


　　术后随访 按肺癌NCCN指南随访。


　　5 肺部多发结节的处理


　　由于胸部CT影像技术的不断提高，同期多发肺部磨玻璃结节(SMGN)的检出率也呈上升趋势;研究显示，大约20%-30%的GGN 患者，存在肺内多发的GGN病变。目前多数学者认为其更可能是同期多原发肺癌(SMPLC)，而非转移性肺癌。其中多原发病理类型为腺癌者约占80%以上。 关于同期多原发肺癌的诊断，目前主要依据Martini 标准(M-M标准)和ACCP指南。


　　同期多发肺部结节的术前检查，往往需要行PETCT和/或头颅磁共振排除远处转移，并通过胸部CT、 支气管镜对纵隔情况进行评估。


　　对同期多发肺部结节的治疗，目前相关高质量的研究较少。


　　如果多个GGN位于双侧肺，可同期或分期行肺切除术。


　　多原发肺癌预后公认的危险因素包括纵隔淋巴结侵犯和最高肿瘤T分期。


　　总的来说，对于肺部多发GGN疑诊多原发肺癌时， 应评估纵隔淋巴结情况(PET/CT、EBUS或纵隔镜)， 如果N2淋巴结阳性，则不推荐手术治疗;N2淋巴结阴性时，根据患者病灶分布，心肺功能及体力状况，来决定是切除所有病灶，还是切除主病灶;应根据术者和医 院经验选择同期或分期手术，但不推荐行单侧全肺切除术，慎重行同期双侧肺叶切除术。


　　【肺科共识——多原发磨玻璃结节】


　　术前检查： 术前推荐薄层平扫CT，必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，行PET/CT检查，或EBUS，纵隔镜检查排除N2疾病。


　　手术原则与手术切除范围： 多原发肺癌的治疗原则为主病灶优先，兼顾次要病灶。多个GGN处于同一肺叶内， 可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除，如多个GGN位于同一侧的多个肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，行多处肺段切除或楔形切除，符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，不推荐行全肺切除术。如多个GGN位于双侧肺内，可同期或分期行双侧VATS肺切除术。双侧手术者，同期双侧肺叶切除需要慎重考虑，肺的总切除范围不宜超过10个肺段。 优先处理主病灶;对于次要GGN病灶，如在同侧，且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS，可密切随访。


　　淋巴结清扫范围： 推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。


　　术后辅助治疗： 多原发病灶中的最高分期病灶为是否行 辅助治疗之标准，结合肿瘤基因检测结果，决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶，不作为辅助治疗的选择依据。


　　术后随访： 按肺癌NCCN指南随访。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国肺癌杂志》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.6