《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》(2017)要点

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《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》(2017)要点

　　早期发现、早期诊断稳定性冠心病是积极做好二级预防、控制疾病发展、预防心肌梗死、降低死亡率的关键。现代医学临床决策的制定对心血管影像技术的依赖日益增加。针对稳定性冠心病的诊断及管理，美国心脏病协会(AHA)发布了 2012 美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心 脏 协 会(AHA)/美国医师协会(ACP)/美国胸外科协会(AATS)/预防心血管疾病护士协会(PCNA)/美国心血管造影和介入学会(SSCAI)/美国胸外科医师学会(STS)稳定性缺血性心脏病诊疗指南，欧洲心脏病学会(ESC)发布了2013 ESC稳定性冠心病诊治指南，两部指南均将无创影像检查设为诊断的主要手段。在我国，多项无创检查技术包括心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像、心脏磁共振及冠状动脉CT等虽然广泛应用于临床，但其应用流程、使用指征、技术操作均存在不规范现象。临床诊疗过程中，各项检查的应用存在“重结构、轻功能;小诊断、大治疗”问题，且临床医师对各项检查技术的专业知识了解有限，适应证及禁忌证掌握不清晰，导致各项技术的 临床应用比例差别巨大。现有的慢性稳定型心绞痛诊断及治疗指南及各项检查技术的专家共识均未对无创影像检查路径进行规范化及系统化的指导。


　　1 稳定性冠心病定义


　　稳定性冠心病涵盖冠心病发展的不同阶段，特点是发生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配，


　　与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，也可自发性发作。其临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、微血管病变导致的心绞痛、隐匿性心绞痛、


　　经皮冠状动脉介入治疗(PCI)/冠状动脉旁路移植术(CABG)后症状相对稳定状态及缺血性心肌病等。


　　2 稳定性冠心病的临床诊断


　　2.1 病史采集


　　详细了解病史是进行临床初步诊断的基础，医师需详细了解胸痛特征： (1)胸骨后不适，其性质和持续时间具有特征性;(2)劳累或情绪应激可诱发;(3)休息和(或)硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。符合以上3项特征的为典型心绞痛，符合以上2项特征的为非典型心绞痛，仅符合1项或均不符合为非心绞痛性胸痛。


　　2.2 专科体格检查


　　稳定性冠心病患者的体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。


　　2.3 验前概率( PTP)


　　冠心病PTP是根据临床综合情况，初步推测患有稳定性冠心病的可能性，在指导临床无创影像技术选择中的价值逐渐增加，是合理选择无创影像技术的关键环节。冠心病PTP受其发病率、临床特点及危险因素(如吸烟、高脂血症、高血压病、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等)影响。 依据SCORE或Framingham 风险评分，借鉴2013ESC 稳定性冠心病诊疗指南，根据临床症状特点、性别、年龄计算PTP，并按照<15%，15%～65%，66%～85%，>85% 将患者分层(表1)。无创影像技术诊断冠心病的总体敏感度和特异度约为85%，因此， PTP<15%(冠状动脉无狭窄或者狭窄程度轻)的患者，可不行进一步的无创影像检查，而PTP>85%(冠状动脉狭窄的可能性高)的患者可直接接受有创影像检查。PTP在15%～85% 的患者则需按无创影像检查路径进行下一步的选择(图1)。


　　3 稳定性冠心病无创影像检查


　　稳定性冠心病无创影像检查包括基本检查、负荷功能试验及冠状动脉解剖成像检查，主要用于明确心肌缺血的诊断、危险分层、指导个体化治疗方案的制定及预后评估


　　3.1 基本检查


　　所有可疑稳定性冠心病患者的一线选择，主要包括静息心电图、静息超声心动图及胸部X线检查。


　　3.2 负荷功能试验


　　通过运动负荷或负荷药物增加心肌做功，从而增加心肌耗氧量，达到诱发心肌缺血的目的，或者通过扩张冠状动脉从而诱发冠状动脉血流重新分布，是诊断心肌缺血的“金标准”，也是PTP分层为15%～85% 患者明确稳定性冠心病诊断的主要检查方法，主要包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像[单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或正电子发射断层扫描(PET)]、负荷心脏磁共振。运动负荷试验包括运动平板试验、卧位或立位踏车试验等(采用Bruce方案的踏车试验)，负荷药物包括正性肌力药物(多巴酚丁胺)和血管扩张剂(潘生丁、腺苷和瑞加德松等)，在我国目前应用的负荷药物中，三磷酸腺苷作为腺苷的替代用药在临床应用更普遍，需注意其代谢时间对检查结果产生的影响。


　　负荷功能试验适用范围包括： (1)评价非典型胸痛、气急的原因，可疑稳定性冠心病;(2)冠心病需评估心肌缺血的范围和严重程度;(3)评估存活心肌(如药物负荷，尤其是多巴酚丁胺和双嘧达莫负荷试验);(4)非心脏手术前以及心肌梗死后危险度的分层;(5)评价 PCI 和 CABG 的疗效及再狭窄的发生。


　　所有负荷试验均应严格掌握禁忌证以降低临床风险，具体包括： (1)急性心肌梗死后病情不稳定，仍有心肌缺血表现者;(2)高危不稳定型心绞痛;(3)引起症状和血流动力学异常的未控制的心律失常;(4)症状严重的主动脉瓣狭窄;(5)未控制症状的心力衰竭;(6)急性肺栓塞或肺梗死;(7)急性心肌炎或心包炎;(8)急性主动脉夹层;(9)左心室腔内血栓者;(10)高血压患者血压控制不佳者(血压>200/110mmHg);(11)不能耐受负荷药物或者对负荷药物过敏者;(12)肥厚型梗阻性心肌病;(13)明显的低血压(双嘧达莫);(14)患者拒绝负荷试验。


　　3.2.1 负荷心电图(运动心电图负荷试验)


　　平板运动试验具有经济、简便、实用、相对安全、无创性及可重复性等优点，诊断冠心病的敏感度为23%～100%(平均68%)、特异度为 17%～100%(平均77%)。但平板运动试验不能直接反映冠状动脉病变情况，60岁以上老年患者分析平板运动试验结果应考虑运动时间减少，运动耐量降低的影响。其对女性患者的诊断敏感度及特异度均较低。心肺运动试验可显著提高诊断敏感度，目前已在临床开展，将会逐步推广应用。


　　3.2.2 负荷超声心动图


　　建议在静息时有两个或以上的连续心肌节段(左心室17心肌节段法)显影不良的患者，接受超声心动图检查时使用声学对比剂。


　　静息及负荷状态下室壁运动均正常则为试验阴性。


　　运动负荷超声心动图能够更准确地模拟生理环境，在合理的条件下优先选择运动负荷试验。


　　3.2.3 负荷核素心肌灌注显像


　　心肌灌注显像是利用SPECT或PET技术准确评估心肌血流灌注情况及心肌细胞活性的成像方


　　式。


　　负荷心肌灌注显像出现呈心肌节段分布的血流灌注减低，而静息心肌灌注显像正常，诊断为心


　　肌缺血，如果负荷心肌灌注显像结果为阴性，可排除心肌缺血的诊断。


　　PET心肌灌注显像可以绝对定量测定心肌血流量(ml/g·min)和血流储备功能，可以早期诊断冠心病，对微血管疾病患者、均衡性的三支病变患者及肥胖患者具有绝对优势。


　　心肌灌注显像成像可出现移动伪影影响图像质量，SPECT心肌灌注显像由于无法克服组织衰减的问题，可导致下后壁放射性减低或者女性患者前壁放射性减低。


　　3.2.4 负荷心脏磁共振


　　心脏磁共振是评价患者心脏结构和功能的“金标准”。通过电影能够可靠地显示心脏大小和室壁运动异常;通过负荷–静息心肌灌注成像能够探测心肌缺血，并且可以区分心内膜下心肌缺血;通过对比剂延迟强化能够识别心肌坏死和纤维化。


　　负荷心肌磁共振灌注成像适应证是PTP为66%～85%的患者。


　　心脏磁共振无电离辐射，可以任意方位(矢、冠、轴等)成像，不受患者体型的限制，具备较高的时间和空间分辨力及软组织对比度。


　　3.3 冠状动脉 CT


　　血管成像冠状动脉CT血管成像(CCTA)是目前可清晰显示冠状动脉解剖结构的无创影像技术，主要用于对心外膜冠状动脉狭窄的诊断。 CCTA检查的灵敏度高，极好的阴性预测值是其独特优势，疑似冠心病患者是否进行CCTA检查应当根据PTP进行判断。CCTA 除了能评价冠状动脉管腔狭窄程度，还可以定量评价斑块，初步判断斑块易损性，对于疑诊冠心病者具有重要的临床诊断价值。钙化积分扫描可以对冠状动脉钙化病变进行量化，钙化积分可以反映整体的斑块负荷，对冠心病的诊断有极高的阴性预测价值，对于患者危险分层的评价具有重要价值。


　　CCTA适应证： CCTA主要用于PTP为中度风险或低-中度风险(PTP分层为15%～50%)患者。有不典型胸痛、临床疑诊冠心病而心电图或心肌灌注显像不能明确诊断者也适合行CCTA检查。部分无法耐受负荷心脏影像检查的患者也可选用 CCTA进行替代检查。目前认为， CCTA可观察3mm以上的冠状动脉支架通畅性，也可观察是否存在支架完全闭塞、支架周边再狭窄、支架断裂等。另外对于非心脏手术患者疑似冠心病的术前筛查和评估也有较好的临床价值。


　　CCTA禁忌证： (1)碘对比剂过敏;(2)肾功能不全(肌酐清除率<60ml/min·1.73 m2);(3)严重心功能不全;(4)未经治疗的甲状腺功能亢进症;(5)妊娠期妇女。上述禁忌证并非绝对，运用CCTA进行临床诊断需要充分考虑患者的个体化因素，采取必要预防和救治措施，尽可能降低检查相关并发症。


　　CCTA检查时的心率和心律控制同等重要， 最好将心率控制在70次/min以下，目前仅部分高端CT设备可以对心房颤动、期前收缩等心律失常患者进行成像。 CCTA检查具有无创、便捷、扫描速度快及空间分辨率高等优点，并可一次采集完成肺血管、冠状动脉和心脏以及升主动脉和降主动脉的扫描。 不足之处在于： (1)存在电离辐射和碘对比剂潜在损伤，虽然目前CCTA的辐射剂量已显著降低，绝大多数患者辐射剂量可以降低到3mSv以下，甚至可以实现亚毫西伏扫描，对比剂用量已显著降低， CCTA的临床应用越来越安全。(2)CCTA可以评价管腔狭窄，但容易受到钙化晕状伪影的影响，钙化病变会高估管腔狭窄程度，导致诊断假阳性，严重钙化会使狭窄程度无法评价。(3)CCTA 使用碘对比剂，会出现过敏反应甚至是休克状态，还会出现肾功能受损的不良反应，目前并不推荐进行碘对比剂的过敏皮试检查。(4)CCTA 对冠状动脉功能的评价还有待完善。


　　近年来心脏CT的功能评价成为研究的热点。无创冠状动脉血流储备分数(FFRCT)与有创FFR比较有较高的准确性。 2016年FDA批复Heartflow的FFRCT 软件在临床中的应用。该技术对于冠心病危险分层和指导后续诊疗决策将具有重要意义。 CT心肌灌注可以定量评价心肌缺血程度，一次检查可以提供冠状动脉解剖和心肌缺血的信息， CT心肌灌注主要分为静态心肌灌注、双能量心肌灌注显像和动态心肌灌注等方式，但目前还存在辐射剂量和对比剂用量较高、线束硬化伪影影响等局限性，还需要进一步的临床验证。


　　4 无创影像检查技术的临床优先推荐


　　各项无创影像检查技术在观察心脏结构及功能方面各有千秋，根据临床需要可进行相应的选择，取长补短，完成综合评价。现将其应用特点总结成表，并结合临床应用环境，根据临床需求进行优先推荐(表2)。


　　在评价冠状动脉狭窄及冠状动脉斑块特点方面， CCTA在无创影像检查中准确性最高，是临床应用中的优先推荐。


　　观察心脏与大血管解剖特点，超声心动图、CCTA与心脏磁共振均具有高的准确性，以临床观


　　察目的为导向，实时动态观察心脏结构优先推荐超声心动图，侧重大血管观察优先推荐CCTA。


　　明确室壁运动障碍，评估心室功能方面，超声心动图具有较高准确性，心脏磁共振准确性最高，与临床实用条件相结合，优先推荐超声心动图。


　　评价心肌灌注方面，SPECT、PET与心脏磁共振均具有高准确性，与临床实用条件相结合，优先推荐SPECT。心脏磁共振与PET检测心肌活力优势互补，前者识别心肌纤维化，后者识别存活心肌，与临床实用条件相结合，优先推荐心脏磁共振。


　　心肌代谢评价中，PET优势明显，是临床应用中的优先推荐。


　　5 稳定性冠心病无创影像检查路径推荐


　　以观察是否存在心肌缺血为主要目的，针对不同PTP层次人群，各项无创影像检查技术的选择路径设计如下。


　　5.1 可疑稳定性冠心病且PTP为中等15%～85%的患者无创影像检查路径


　　可疑稳定性冠心病且PTP为中等(15%～85%)的患者无创影像检查路径，以明确诊断为主要目的(图1)。患者有负荷试验禁忌时，可直接选择冠状动脉CT检查，PTP为(15%～50%)患者也可直接选择行冠状动脉CT检查。无负荷试验禁忌，但不具备运动能力的患者可选择药物负荷心肌灌注显像、药物负荷超声心动图、药物负荷心脏磁共振或冠状动脉CT。无负荷试验禁忌，具备运动能力，静息心电图无法判读的患者，需选择运动负荷心肌灌注显像或运动负荷超声心动图。无负荷试验禁忌，具备运动能力，静息心电图可判读的患者，需根据PTP的范围选择下一步检查项目： PTP为15%～65%，优先选择运动负荷心电图; PTP为66%～85%，可选择运动负荷心肌灌注显像、负荷超声心动图及药物负荷心脏磁共振。如患者 LVEF<50% 且心绞痛症状典型可直接进行有创性影像检查，如患者LVEF<50%且症状不典型则可应用负荷功能成像检查。


　　5.2 确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径


　　已确诊为冠心病的患者，接受无创影像检查以评估治疗效果，观察心肌缺血变化为主要目的(图2)。不具备运动能力的患者可选择药物负荷心肌灌注显像、药物负荷超声心动图、药物负荷心脏磁共振或冠状动脉CT。具备运动能力，静息心电图无法判读的患者需选择运动负荷心肌灌注显像、运动负荷超声心动图及药物负荷心脏磁共振。具备运动能力，静息心电图可判读的患者选择运动负荷心电图、运动负荷心肌灌注显像、运动负荷超声心动图。


　　6 无创影像检查对稳定性冠心病患者的危险分层


　　6.1 Duke平板试验


　　6.2 负荷超声心动图


　　6.3 负荷心肌灌注显像


　　6.4 负荷心脏磁共振


　　6.5 CCTA


　　7 结语


　　只有充分了解各项无创影像检查技术才能在临床应用中进行合理选择，既不造成过度医疗，又可有效检出冠心病患者。规范临床路径，发挥多模态影像技术的联合优势，更好地为临床工作服务，是撰写本共识的初衷。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中国介入心脏病学杂志》2017年第10 期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.19