《脑卒中合并稳定性冠心病运动康复专家共识》(2018)要点

相思弦音

　　《脑卒中合并稳定性冠心病运动康复专家共识》(2018)要点

　　脑卒中后多数患者存在不同程度的肢体运动功能障碍，61.9%的非致死性卒中后患者冠脉造影有冠脉斑块，卒中后心肌梗死发病率为2.2%，由于偏瘫患者大部分倾向于坐位生活方式，其运动耐量(包括心肺耐力和肌耐力)下降，同时肢体肌力、肌张力、运动模式、运动灵活性、技巧性异常，故其步行活动的能量消耗大于肢体功能正常的人，因此心脏负荷增加，从而可能增加运动相关的心血管事件的发生。运动康复是心血管康复的核心措施之一，是指在综合评定的基础上，通过运动处方和运动指导的方式，采用适当的机体运动来帮助患者恢复生活能力，促进心身健康的一种康复手段。脑卒中合并冠心病患者运动康复应控制脑卒中与冠心病共同的危险因素(高血压病、血脂异常、高血糖、超重和肥胖)，降低卒中和冠心病事件的发生风险，提高患者的运动耐量和功能性活动能力。


　　1 脑卒中合并稳定性冠心病运动康复评定


　　1.1 运动康复指征


　　1.1.1 脑梗死患者神经系统症状稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)>48h;


　　1.1.2 脑出血患者内科治疗症状稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)>1周或影像学检查血肿趋于吸收;


　　1.1.3 脑出血患者外科治疗症状稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)≥2周或影像学检查血肿趋于吸收;


　　1.1.4 蛛网膜下腔出血必须经病因学处理之后、生命体征稳定，症状体征不再进展;


　　1.1.5 稳定性冠心病患者;


　　1.1.6 患者意识清楚，无严重精神障碍，无颅内高压、无严重和难以控制的高血压，认知能力基本正常(简易精神状态量表MMSE得分大于24分);


　　1.1.7 无其他系统严重并发症，如严重的感染(肺炎等)、糖尿病酮症、频发癫痫，无未控制临床情况(甲状腺功能亢进或减退、肝肾功能不全、风湿疾病急性活动、电解质紊乱、严重贫血);


　　1.1.8 可耐受体育训练者。


　　1.2 康复评定


　　脑卒中的康复评定，分为急性期(发病后第1～2周)、稳定期(发病后第3～4周)和恢复期(发病后1月以上) 3个阶段进行评定。


　　1.2.1 急性期评定


　　1.2.1.1 整体功能评定： 神志意识、生命体征、NIHSS评分(NIHSS)、言语吞咽功能、认知功能、运动功能评定(建议结合临床实际需要组合选用下列的评定方法，Brunnstrom评定法，反映出脑卒中患者运动功能恢复 的基本规律，简单有效但不够精确;上田敏评定法，特点是患侧下肢的功能障碍与移动能力之间有高度相关的意义; Fugl-Meyer评定法，为患者肢体功能的定量评价工具)。


　　1.2.1.2 冠心病症状、危险因素和心肺功能评定： 血生化、血黏度、凝血功能、血肌钙蛋白、脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽(NT-proBNP)、心电图、心脏超声、氧饱和度、颈动脉超声、冠脉CT、冠脉血运重建情况、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级、咳嗽排痰能力。


　　1.2.1.3 并发症及其他评定： 压疮、深静脉血栓、肺部及泌尿系统感染，心理评定等。


　　1.2.2 稳定期评定


　　1.2.2.1 进一步评定卒中后肢体感觉运动功能、吞咽言语等功能。


　　1.2.2.2 平衡功能评定： 肢体位置试验、Berg平衡量表。


　　1.2.2.3 心血管情况及心肺功能评定： 心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压;心绞痛状态;心肺运动负荷试验、6分钟步行试验。


　　1.2.2.4 国际功能、残疾和健康分类(ICF)： 建议结合临床实际需要选用ICF从患者精力和干劲、情感功能、痛觉、步行、到处移动、执行日常任务、有报酬的就业等方面评定患者整体健康状况和功能。


　　1.2.3 恢复期评定：


　　定期复查稳定期的各项指标，以调整运动康复方案，指导康复运动，并在稳定期评定内容基础上增加下列评定。


　　1.2.3.1 身体成分评定： 体重指数(BMI)、颈围、腰围和臀围比。


　　1.2.3.2 肌肉适能评定： 最大力量(1-RM)测试，徒手肌肉适能评定(30s手臂屈曲试验)， 1 分钟仰卧起坐试验， 2.4m起身行走试验，爬楼梯试验。


　　1.2.3.3 握力、柔韧性、协调功能评定： 握力、坐椅前伸试验、抓背试验、改良的转体试验。


　　1.2.3.4 平衡功能评定： 睁眼单足站立试验、行走计时测试。


　　1.2.4 运动康复危险分层：


　　鉴于脑卒中合并稳定性冠心病运动康复及相关不良事件方面研究甚少，我们建议在常规冠心 病危险分层的基础上结合脑卒中的特点按以下内容进行分层(表1)。


　　2 脑卒中合并稳定性冠心病运动康复方案


　　脑卒中合并稳定性冠心病运动康复方案是指为该类患者制定个体化身体活动处方，进行随意肌肉收缩训练和/或躯体运动训练以改善偏瘫肢体功能，维持和改善机体运动耐量，提高心肺耐力、肌力和肌耐力，建立健康的生活方式，降低疾病的再发。包括肌力训练、上肢及下肢运动功能训练、步行训练、平衡训练、有氧训练等。


　　2.1 机构运动康复方案


　　2.1.1 急性期： 运动康复目标：减少卧床并发症，尽早、适度开展床旁训练。


　　2.1.1.1 急性期运动康复的开始时机： 见本共识1.1运动康复指征，即病情稳定后尽早进行床边康复、早期离床期的康复训练，以循序渐进方式进行。


　　2.1.1.2 急性期运动康复训练： 被动关节活动：不能在床上主动活动的患者应尽早开始关节的被动活动以防止废用性关节疼痛与挛缩，每日2～3次，每次每个关节至少重复活动5～10次。低频电刺激：神经肌肉电刺激可提高选定的下肢肌肉肌力和耐力，以及全身运动耐力，功能性电刺激可以促进脑卒中患者的肢体运动功能恢复，提高瘫痪肢体的肌肉力量，防止肌肉萎缩。


　　2.1.2 稳定期： 运动康复目标： 改善肢体功能，增加肌力，维持和提高运动耐量。


　　2.1.2.1 关节活动： 依据患者肢体功能情况，进行被动关节活动(方法同于急性期)，可逐渐增加主动参与成分，变被动运动为助动、主动关节活动度训练。


　　2.1.2.2 床边自行车： 早期患者可进行床边被动/主动踩自行车训练，对恢复患者心肺功能起到一定作用。


　　2.1.2.3 体位转移训练： 包括床上翻身训练及卧位-坐位转换训练，特别强调早期体位转换训练对患者平衡功能恢复所起的积极作用。


　　2.1.2.4 平衡功能训练： 在康复治疗过程中应根据患者病情进行结合反馈(单纯视觉或同时结合听觉)的坐位、立位、坐立-坐等基本平衡功能训练。


　　2.1.2.5 步行训练： 大约一半以上脑卒中合并冠心病患者存在步行功能障碍。久病卧床的患者先进行直立床上体位训练，防止出现体位性低血压。可运用减重步行训练，减轻部分体重使双下肢可以在步行过程中完成重心转移，以获得基本的步行能力。


　　2.1.3 恢复期：


　　运动康复目标： 改善肢体功能和运动控制能力，纠正异常的运动模式，提高心肺耐力，建立健康生活方式，控制心脑血管危险因素。


　　2.1.3.1 躯干控制能力训练： 桥式及躯干旋转等运动可提高患者腰背肌及臀部肌群的核心控制能力，并提高运动时由核心向四肢及其他肌群的能量输出，改善肌肉的协调与平衡， 增强本体感觉，为坐、立位平衡及步行训练打好基础。


　　2.1.3.2 助动、主动关节活动： 依据患者病情可逐渐增加主动参与成分，变被动运动为助动、主动关节活动度训练，对于轻症患者可根据病情早期开展特定动作的任务导向性训练。


　　2.1.3.3 上肢功能性训练： 恢复期可进行双手上举训练、上肢负重训练，前臂运动训练等诱导促进患者上肢分离运动产生。


　　2.1.3.4 下肢功能性训练： 恢复期可进行伸髋、屈膝、屈踝训练，促进下肢分离运动产生。


　　2.1.3.5 肌力训练： 肌肉无力是脑卒中后常见的损害，在诱发运动功能治疗中经常因过分强调痉挛的控制而忽视了肌肉无力，对于恢复期的患者可开始逐渐开展肌力训练。


　　2.1.3.6 平衡功能训练： 患者可进行复杂程度的平衡训练，如平衡板和接抛球训练。


　　2.1.3.7 步行训练： 在前期减重步行训练基础上应尽快减少减重，直至达到全负重，并逐渐过渡到扶持行走、扶杖步行、独立步行及越障步行等常用的步行训练方法。


　　2.1.3.8 有氧运动： 运动方式：依据患者肢体运动功能障碍情况及患者兴趣，选择功率自行车、步行，以及在器械上完成的行走等运动方式，也可采用太极拳等中国传统拳操等。


　　2.2 社区运动康复方案实施


　　社区运动康复主要面向脑卒中恢复期合并稳定性冠心病患者，其康复目标是控制危险因素，减少脑卒中再发及急性冠状动脉综合征及心脏性猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性;帮助患者完成从医院到家庭的过渡，以及实现患者最高功能水平。治疗措施包括规范药物治疗、定期门诊随访，健康的生活方式、控制体重，掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉事件的急救知识，进行康复治疗包括物理因子治疗、有氧运动、肌力训练、痉挛的防治，采取以具体任务为方向的功能性恢复训练等。


　　3 脑卒中合并稳定性冠心病运动康复的风险、监控及问题处理


　　3.1 运动康复的风险


　　对脑卒中合并稳定性冠心病患者运动康复的风险主要来自冠心病的心血管事件，患者运动康复时易出现心肌缺血、心绞痛、室性心律失常、血压异常，甚至诱发心功能不全或猝死。


　　3.2 运动康复安全监控


　　脑卒中合并稳定性冠心病患者的运动康复中，要监测心脏功能指标，对急性期的脑卒中患者在治疗过程中还应随时观察神志意识、生命体征的变化。


　　3.3 运动康复中存在的问题及处理


　　3.3.1 关注脑卒中合并稳定性冠心病患者运动康复的依从性： 患者偏瘫后活动受限、在运动康复中易出现心绞痛、心律失常、心功能不全等症状影响其运动康复的依从性。


　　3.3.2 关注脑卒中合并稳定性冠心病患者运动康复时心血管事件发生： 在进行康复治疗时如出现心衰症状，立即停止运动，给予心衰治疗。如出现心绞痛症状应舌下含服硝酸甘油。


　　3.3.3 运动康复中危险因素管理： 进行体重、血脂、血压、血糖和心率的控制，BMI控制在18.5～23.9 最佳，但考虑到患者整体活动量无法避免的减退，将BMI上限控制于不大于28亦可，超过者应当在6～12个月内减重5%～10%。降脂推荐使用他汀类或联合其他调脂药物治疗，胆固醇降低目标值 为LDL-C<2.6mmol/L，而伴有多种危险因素的极高危患者目标值为 LDL-C<1.8mmol/L或较基础值下降≥50%，极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。血压目标在130～140/80～90mmHg 是合理和安全的。对于血糖出现升高的患者血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%。静息心率是心血管疾病的独立危险因子，控制静息心率目标为60bpm。


　　3.3.4 运动康复中痉挛的处理对策： 可采用阶梯式治疗方法，应解除诱因、立即停止运动，采取抗痉挛姿势体位;主动运动痉挛肌肉的拮抗肌;按摩痉挛肌肉，或温和被动的牵伸痉挛肌肉，以降低肌张力;以及药物治疗等。


　　3.3.5 关注药物不良反应对运动康复的影响


　　3.3.5.1 服用降压药物如硝酸酯类和CCB，应避免让患者突然改变体位、避免环境温度过高。


　　3.3.5.2 他汀类药物引起的肌痛或乏力等症状，可能与该类药物致骨骼肌细胞内线粒体受损和能量供应不足有关，由此引发的骨骼肌纤维损害常常早于患者的肌痛症状或肌酶水平升高，应加以鉴别。


　　3.3.5.3 使用利尿剂应预防电解质紊乱诱发心律失常。


　　3.3.5.4 服用抗血小板药物或抗凝药物，增加了出血风险，康复治疗防止运动因碰撞而出现损伤出血。


　　3.3.5.5 运动康复时抗心绞痛药物(β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类)的服用时间和剂量应与运动评定前的服用方法保持一致，以免影响运动评定或运动训练效果。


　　4 脑卒中合并稳定性冠心病运动康复的实施要求


　　4.1 场地与设备要求


　　4.2 人员配备


　　5 脑卒中合并稳定性冠心病运动康复的展望


　　由于脑卒中与冠心病存在共同的致病因素，37%的脑卒中患者中患有缺血性心脏病。脑卒中合并稳定性冠心病患者在卒中后并发症发生率是不合并冠心病的3倍。应积极提倡开展脑卒中合并稳定性冠心病运动康复安全性和有效性的多中心随机对照研究;探索更完善的运动康复模式。比较 在康复机构与社区、家庭运动的效果差异及比较群组运动与个体运动的效果差异。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《脑卒中合并稳定性冠心病运动康复专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国康复医学杂志》2018年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.24