《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014，北京)》要点

风起天阑

《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014，北京)》要点


　　结直肠癌(CRC)是源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%，因此，降低我国结直肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。


　　结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。


　　一、定义和术语


　　1. 早期结直肠癌： 目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌。而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。鉴于这种情况，推荐使用WHO推荐术语，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。


　　2. 上皮内瘤变：


　　3. 结直肠癌癌前病变： (1)结直肠腺瘤： (2)进展期腺瘤： (3)锯齿状病变：


　　4. 侧向发育肿瘤：


　　5. 整块切除：


　　6. 水平/垂直切缘阳性：


　　7. 完全切除：


　　8. 治愈性切除：


　　9. 局部复发/残留：


　　10. 间期结直肠癌：


　　二、流行病学


　　三、危险因素


　　(一)结直肠癌的危险因素


　　1. 人口学因素：


　　2. 家族史：


　　3. 炎症性肠病：


　　4. 生活方式和饮食因素：


　　5. 2型糖尿病：


　　(二)结直肠癌的报警症状


　　结直肠癌的报警症状包括： 消化道出血(黑便、血便等)、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。


　　(三)结直肠癌风险分层


　　2014年亚太结直肠癌筛查共识提出亚太风险评分可作为进展期结直肠肿瘤高危人群的筛选工具，适用于亚太无症状人群的结直肠癌筛查。根据该方案，并结合我国的实际情况，可参考表1对患者进行风险评分：推荐高危患者(3～6分)进行结肠镜检查，低危患者(0～2分)可考虑粪隐血筛查或/和血清标志物筛查(如septin9DNA甲基化监测等)。


　　表1 预测结直肠肿瘤风险评分 [危险因素 (分值)]


　　年龄 50～55岁(0)/ 56～75(1)


　　性别 女性(0)/ 男性(1)


　　家族史 一级亲属无结直肠癌(0)/ 一级亲属有结直肠癌(1)


　　吸烟 无吸烟史(0)/ 吸烟史(包括戒烟者)(1)


　　体质指数 <25kg/m2(0) / ≥25kg/m2(1)


　　糖尿病 无(0) / 有(1)


　　四、病理学


　　1. 病理学分型： 结直肠癌可分为腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌，其中腺癌又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌6个变型。


　　2. 浸润深度分类： 早期结直肠癌根据其浸润的层次可分为黏膜内癌和黏膜下癌。


　　3. 结直肠癌及癌前病变病理分型标准及流程处理原则：


　　五、筛查


　　(一)筛查对象


　　根据我国的国情和结直肠癌的流行病学情况，符合第1条和2～3条中任一条者均应列为结直肠癌高危人群，建议作为筛查对象： (1)年龄50～75岁，男女不限;(2)粪便潜血试验阳性;(3)既往患有结直肠腺瘤性息肉;UC、克罗恩病(CD)等癌前疾病。


　　(二)筛查方法


　　1. 粪便潜血试验(FOBT)： FOBT是接着擦无创筛查的重要手段，目前常用方法为愈创木脂法和免疫化学法。


　　2. 血浆septin9基因甲基化检测： 寻找外周血结直肠癌特异性分子标志物对于提高受检者筛查依从性有重要意义。


　　3. 其他无创筛查方法：


　　4. 乙状结肠镜： 对需要进行下消化道内镜检查 的患者，建议行全结肠镜检查。


　　5. 结肠镜： 结肠镜下病理活检是目前诊断结直肠癌的金标准，根据患者年龄、FOBT检查结果、结直肠癌家族史等危险因素筛选出结直肠癌高风险人群，继而进行有目的的结肠镜筛查是较为可行的诊断策略(图1)


　　六、结肠镜检查


　　(一)检查前准备


　　1. 肠道准备：


　　2. 饮食：


　　3. 解痉：


　　4. 麻醉：


　　(二)内镜检查过程


　　(三)内镜检查技术


　　七、结肠镜质量控制


　　1. 良好的肠道准备比例应>85%：


　　2. 盲肠插镜率>95%：


　　3. 退镜时间：鉴于我国的情况，推荐退镜时间应至少保证6min。


　　4. 腺瘤检出率(ADR)：在50岁以上首次就诊的无症状平均风险人群中ADR应>20%，男性>25%，女性>15%。


　　5. 穿孔率<1‰，息肉切除后出血率<1%：


　　八、术前评估


　　术前准确判断肿瘤浸润深度、范围及有无淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式的关键。临床常用的基本评估方法包括以下几项：


　　1. 大体形态：


　　2. 腺管开口分型：


　　3. NBI分型：


　　4. 超声内镜(EUS)：


　　5. CT：


　　6. MRI：


　　7. PET-CT：


　　九、内镜治疗


　　(一)治疗原则


　　原则上，没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。


　　(二)内镜下切除


　　1. 常规内镜下息肉切除术：


　　2. EMR： EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除，用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。


　　3. ESD： ESD治疗早期结直肠癌的整块切除率和完全切除率更高，局部复发率更低。


　　4. 其他内镜治疗方法： 包括氩离子凝固术(APC)、光动力治疗(PDT)、激光疗法、微波治疗等，它们只能去除肿瘤，不能明确病理学诊断，也无法肯定肿瘤是否获得根治，因此，不建议作为早期结直肠癌的首选治疗，可作为无法耐受手术或内镜切除患者的治疗选择，治疗后需密切随访。


　　(三)适应证和禁忌证


　　目前国内尚无统一规范的内镜切除适应证，多以参考日本结直肠癌指南为主。


　　本共识推荐的早期结直肠癌及癌前病变内镜切除适应证和禁忌证见表3,4.


　　表3 早期结直肠癌及癌前病变内镜切除适应证 (术式 适应证)


　　高频电圈套法息肉切除术 5mm以上的隆起型病变(Ⅰ型)


　　内镜下黏膜切除术(EMR) (1)5～20mm的平坦病变;(2)>10mm的广基病变(Is)怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P);(3)可疑高级别上皮內瘤变或黏膜下轻度浸润癌的病变<20mm，预计EMR能完整切除


　　内镜下分片黏膜切除术(EPMR) (1)20～30mm的侧向发育肿瘤(LST)也可选用EPMR，如为结节混合型应首先切除最大的结节(如≥10mm)并整块送检;(2)尚未掌握ESD技术的医院，>30mm的LST也可选用EPMR，但应关注高残留复发风险并密切随访


　　内镜黏膜下剥离术(ESD) (1)符合内镜切除标准但直径>20mm EMR难以整块切除的病变：①LST-非颗粒型>20mm，特别是假凹陷型;②LST-颗粒型>30mm;③腺管开口分型呈V1特征的病变;④黏膜下轻度浸润癌;⑤大的凹陷型肿瘤;⑥大的隆起型病变怀疑癌变。(2)伴有黏膜下纤维化的黏膜病变。(3)慢性炎症(如溃疡性结肠炎)伴发的单发局部肿瘤。(4)内镜切除后局部残留的早期癌


　　表4 早期结直肠癌及癌前病变内镜切除术禁忌证 (禁忌分类 适用条件)


　　禁忌证 (1)术前判断发生黏膜下深度浸润，固有肌层侵犯、淋巴结转移甚至远处转移 /(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级及以上经评估无法耐受内镜手术 /(3)无法行肠道准备(如肠梗阻等)/ (4)有其他肠镜检查禁忌证


　　慎行内镜切除的情况，应权衡利弊 (1)肠腔环周病变、累及多个皱襞等评估技术难度大、穿孔风险高的病变 / (2)家族性大肠息肉，遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC) / (3)同时伴发大肠另一部位进展期癌，预计外科手术可一次性切除 / (4)伴其他器官恶性肿瘤，预期寿命短 / (5)肿瘤位置不利于内镜治疗者


　　应择期内镜切除的情况 (1)伴血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，凝血功能尚未纠正 / (2)肠道急性炎症活动期，如活动性溃疡性结肠炎 /(3)高热、衰弱、严重腹痛、低血压者/ (4)肠道准备不良、患者不配合


　　(四)围手术期处理


　　1. 术前准备：


　　2. 术后处理：


　　(五)操作相关并发症及处理


　　1. 出血：


　　2. 穿孔：


　　3. 电凝综合征：


　　(六)术后处理


　　1. 术后复发率：


　　2. 复发的预防和处理：


　　3. 随访：


　　(七)结肠息肉/腺瘤切除术后随访


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014，北京)》编写]


　　(本指南刊登于《中华医学杂志》2015年第28期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.7