《转移性鼻咽癌治疗专家共识》(2018)要点

曲凋朱颜

《转移性鼻咽癌治疗专家共识》(2018)要点

　　一、前言


　　IMRT广泛应用以来， 鼻咽癌(NPC)的局部控制率达80%以上，远处转移已成为目前治疗失败的主要原因。由于转移性鼻咽癌获取病理诊断较难，诊断准确性难以保证;且疾病异质性大，治疗方案不规范，因此预后差异性很大。 2017版NCCN指南对转移性NPC推荐同步放化疗，或铂类为基础的诱导化疗后再考虑鼻咽及颈部放疗。《头颈部鳞癌综合治疗：中国专家共识2013版》推荐初诊转移NPC患者接受以铂类为基础的化疗±西妥昔单抗(证据级别Ⅱb)，达到CR/PR/SD的患者进一步接受鼻咽/颈部根治性放疗;而治疗后远处转移合并复发的推荐以铂类为基础的化疗±西妥昔单抗(Ⅱb类)。 这些指南仅给出了一个大的方向，并未对转移性鼻咽癌进行详细的分层指导，可操作性偏低。因此专家们对转移性鼻咽癌目前现有临床研究及数据进行分层分析和总结，就转移性鼻咽癌的治疗策略规范进行了探讨并达成初步共识。


　　二、化疗方案


　　目前，临床上常用的一线方案组合是以铂类联合氟尿嘧啶、紫杉类和吉西他滨为主。 PF(顺铂+氟尿嘧啶)是最常见的一线方案。部分临床研究开始采用TP(多西紫杉醇+铂类)或TPF(多西紫杉醇+铂类+氟尿嘧啶)方案替代PF作为一线化疗方案。对初诊移性鼻咽癌目前仍推荐以铂类为基础的两药或三药联合方案。


　　三、化疗周期


　　对于转移性鼻咽癌，足量的全身性系统化疗是一线治疗的基础。对初诊转移 NPC患者，首先推荐4～6个周期的足疗程化疗。


　　四、原发灶局部放疗


　　近年来原发灶放疗在转移性鼻咽癌中的作用越来越被重视。联合原发灶放疗能够明显改善初治转移性鼻咽癌的预后，尤其是在转移量相对少的寡转移鼻咽癌中或能获得根治性效果。初诊转移鼻咽癌的原发灶处理，推荐联合高剂量放疗。


　　五、转移灶处理


　　1. 寡转移灶处理： 与其他实体瘤相似，寡转移鼻咽癌在原发灶根治性治疗的基础上如能积极处理转移病灶，部分患者或能达到治愈。但转移灶处理的介入时间，尚无回顾性或前瞻性临床研究进行对比，暂无统一结论。 但就目前临床经验而言，推荐在诱导化疗间歇期进行处理。


　　2. 多发转移灶处理： 多发转移灶由于数目多、分布广，局部处理难度较大。可根据临床实际情况酌情处理。 对于出现症状的部分患者推荐以姑息减症处理为主。


　　六、鼻咽癌治疗后转移


　　1. 姑息化疗： 根治性治疗后转移的NPC目前仍以系统的姑息化疗为主。 临床常用的化疗方案是以铂类为基础的单药、两药或多药联合方案，不同的药物组合方案缓解率在20%～76%，但PF仍是主流方案。


　　2. 寡转移： 对于根治性治疗后出现的转移，寡转移灶的积极治疗仍有明显生存获益。


　　3. 多发转移： 治疗后出现的多发转移，以姑息减症处理为主，根据临床情况酌情考虑局部治疗。


　　七、维持治疗


　　化疗后联合维持治疗在转移性鼻咽癌中的应用多为回顾性或Ⅱ期小样本研究，证据级别不高。


　　八、靶向治疗


　　中国专家共识2013版建议在有条件的复发/转移鼻咽癌患者的一线化疗中，推荐加用西妥昔单抗(Ⅱb类证据)。近年来，抗血管生成药物也给转移性鼻咽癌治疗带来了新的选择。因此，无论是初诊或治疗后转移的鼻咽癌化疗过程中，均可酌情考虑联合靶向药物提高疗效。


　　九、失败后的再治疗


　　1. 更换治疗方案：


　　2. 联合靶向治疗：


　　3. 免疫治疗： 免疫治疗是近年的研究热点和突破之一，PD-1/PDL-1更是给晚期患者带来了希望。


　　4.最佳支持治疗：在肿瘤治疗过程中，其他相关　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　图1转移性鼻咽癌治疗专家共识流程图吉西他滨的两药方案在前瞻性Ⅱ期试验中也显示良好的有效性及耐受性，如顺铂治疗后进展的复发转移NPC采用S-1 联合吉西他滨或奈达铂，ORR均>40%，1年OS>60%，且不良反应可耐受。 此外，紫杉醇联合卡铂联合吉西他滨三药方案等在多次化疗失败后患者中均有报道，获得较好的疗效。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《转移性鼻咽癌治疗专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华放射肿瘤学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.16