《鼻咽癌复发、转移诊断专家共识》(2018)要点

冢少

　　《鼻咽癌复发、转移诊断专家共识》(2018)要点

　　鼻咽癌是我国尤其是南方地区最常见恶性肿瘤之一，放疗是鼻咽癌最主要的治疗方法。 随着IMRT广泛应用和放化疗联合的开展，鼻咽癌疗效有了较大提高，5年LRFS为83.0%～91.8%， 5年RRFS率为91.0%～96.4%。 另一方 面，4%～10%的初诊鼻咽癌发生远处转移，治疗后远处转移率为15%～30%，因此复发和转移仍是鼻咽癌治疗失败的主要原因。 研究表明，无论是复发还是远处转移者，早期患者预后明显好于晚期患者;同时，再次治疗也会给患者带来较大的并发症，因此如何早期、正确地诊断鼻咽癌复发和转移具有重要临床意义。


　　一、复发鼻咽癌的诊断


　　1. 病史、症状、体征和专科检查： 病理确诊的鼻咽癌，根治性放疗后临床肿瘤全消，治疗结束6个月以后，局部或区域再次出现与原肿瘤病理类型相同的肿瘤称为复发鼻咽癌。 根据复发部位不同，鼻咽癌局部复发可无任何症状，亦可出现涕血、耳鸣、鼻塞、头痛等症状，体检可能有颅神经麻痹表现。这些症状和体征既可能是原肿瘤症状、体征的延续，亦可能是放疗后改变所引起，因此并无特异性。 鼻咽镜检查是鼻咽癌放疗后随诊以及怀疑局部复发最简单常用的方法。虽然症状和临床检查并不能直接诊断鼻咽癌复发，但由于其简单易行的特点，并可提示需进行的进一步检查方法，因此详细询问患者病史、症状和全面仔细的临床检查是随诊及诊断鼻咽癌复发必不可少的一环。


　　2. EBV相关检查： 血浆EBV DNA检测对诊断高发区鼻咽癌治疗后肿瘤进展具有较大的价值，放疗后EBV DNA再次升高往往提示肿瘤进展，但难以鉴别局部、区域进展或是远处转移，因此在临床怀疑鼻咽癌复发的患者中建议常规进行血浆EBV DNA检测，对于阳性或进行性升高者需要进行包括局部、区域和常见转移部位的全面的检查。


　　3. 影像学检查： 鼻咽癌局部复发的影像学检查方法包括解剖影像CT、MRI以及分子影像 PET、PET-CT等。 鼻咽癌局部复发在CT和MRI上表现为新出现的肿块或原肿块增大、鼻咽腔或咽旁间隙不对称、颅底骨质新破坏或渐进性破坏增大，以上表现增强扫描时可见不同程度的强化。研究表明MRI显示鼻咽癌软组织侵犯、颅底和颅内病变优于CT，特别是对鉴别肿瘤复发和炎症以及放疗后改变优于CT。鼻咽癌放疗后局部复发与放疗后纤维化病灶的鉴别仍然是目前影像诊断的难点。超声检查在诊断鼻咽癌放疗后颈部复发中敏感性达96.8%，但特异性较低。 CT、MRI在诊断颈部淋巴结转移具有相似的敏感性、特异性，其准确性可达81%～93%。 而PET-CT在诊断颈部淋巴结复发的准确性方面明显较传统的影像学检查高，其敏感性为100%，特异性为95.7%，阳性预测值为80%，阴性预测值为100%。临床上怀疑鼻咽癌复发应首选包括颅底、鼻咽和全颈部的 MRI检查，如诊断有疑问可根据情况加做PET-CT检查。


　　4. 组织病理学和细胞学检查： 组织病理学检查是确诊鼻咽癌的金标准，怀疑鼻咽癌局部复发应根据情况选择合适的方法尽可能取得病变组织行病理学检查。


　　总之，临床怀疑局部或区域复发，应采集详细的病史，询问患者症状并进行详细的体格检查、鼻咽镜检查和血浆EBV DNA检测，并行颅底、鼻咽和全颈MRI检查。 对于腔内复发必须在鼻咽镜引导下行活检，必要时可反复取材。 对于复发位于鼻咽腔以外，亦应取得患者配合，争取行颅底、鼻窦等区域活检以明确诊断。 如患者拒绝活检，可密切观察局部病变变化，如出现渐进性颅底骨质破坏或肿块逐渐增大，则临床诊断多可成立。 具体流程见图1。


　　二、转移性鼻咽癌的诊断


　　1. 病史和临床表现： 鼻咽癌远处转移包括初诊远处转移和经治疗后出现的远处转移。50%以上转移性鼻咽癌患者无明显症状和体征，亦有部分患者可出现一些全身或局部症状。 主要的全身症状包括不明原因的发热、贫血、乏力、食欲减退、进行性消瘦等。


　　由于转移部位不同，鼻咽癌远处转移亦可能出现一些转移器官特异性的症状。鼻咽癌骨转移最常累及的部位为体中线的椎骨，其转移率依次为腰椎、胸椎、骶尾骨/髂骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。


　　2. 实验室检查： 多数鼻咽癌远处转移者实验室检查无异常，部分患者可有非特异性的检查异常。


　　3. 影像学检查： 影像学检查是诊断鼻咽癌远处转移的重要手段。 鼻咽癌远处转移常规检查方法包括CT、胸片、腹部B超以及全身骨显像。近年来，PET-CT、全身MRI等影像手段越来越多地应用于鼻咽癌远处转移的诊断。


　　4. 鼻咽癌常见部位转移的诊断方法


　　(1)骨转移： 鼻咽癌最常见的远处转移是骨转移。 骨转移的诊断一般应满足以下两个条件之一： ①临床或病理诊断原发肿瘤，骨病变活检符合原发肿瘤转移;②原发肿瘤病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。骨转移的常规影像学检查主要包括常规X线、CT、全身骨扫描和MRI等。


　　(2)肺转移： 肺转移的影像检查包括胸部X线平片、胸部CT。胸片是最基本的检查，但对小的转移瘤敏感性较低。与胸片和肺部CT检查相比，PET-CT具有更高的敏感性，但其特异性并无明显优势。活检病理检查是确诊肺转移的金标准，尤其是单个肿块或结节，影像表现不典型时，应积极争取患者同意行经皮肺穿刺检查以获取组织或细胞行病理或细胞学检查。


　　(3)肝转移： 鼻咽癌肝转移以弥漫性多发转移为主，右叶多于左叶，单发转移约占15%，单发或转移数目较少时多位于肝脏边缘的肝实质内，大小不等，但多以5cm以下结节为主。 影像检查主要包括超声、CT、MRI和PET-CT、73%，特异性分别为96%、91%、 91%、100%。肝转移瘤诊断的金标准为穿刺细胞学或病理检查。 临床上最常采用的肝脏穿刺病理或细胞学检查为经皮肝肿瘤穿刺(超声引导 ± 造影剂、CT引导)。其他方法包括经静脉肝肿瘤穿刺、腔内超声引导肝肿瘤穿刺。


　　总之，依靠详细的病史、临床表现、典型的影像学表现和高发区患者EBV DNA检测结果，多数鼻咽癌远处转移可以获得诊断。 最终的确诊依靠病理学检查，对于拒绝病理检查而其他检查方法又不典型的患者，临床上应密切随访，及时获得正确诊断。鼻咽癌转移诊断流程见图2。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《鼻咽癌复发、转移诊断专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华放射肿瘤学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.27