《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》(2017)...

锕脩若

《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》(2017)要点


　　良性中心气道狭窄是指气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类良性病变引起的气道狭窄，可导致患者在临床上出现不同程度的呼吸困难甚至窒息死亡。 叶支气管不属于中心气道，但对已行肺切除等基础肺功能显著减退的患者，可能也需治疗。与恶性气道狭窄相比，良性气道狭窄的处理更为困难，更易出现远期并发症。 同时，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近、远期严重并发症难以接受，因此，良性中心气道狭窄的处理是介入呼吸病学领域的一个难点。 过去良性气道狭窄的治疗主要是外科手术治疗，但外科手术创伤大、风险高、容易复发，有相当多的患者并不适合外科治疗且术后并发症亦不少见。 当前经支气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气道狭窄的主要手段之一。 但目前国内各家单位呼吸介入诊疗技术水平参差不齐、治疗方法亦不统一，治疗效果也大不一样，有些甚至出现严重的并发症，国内良性气道狭窄的呼吸介入诊疗技术亟需规范化，因此中华医学会呼吸病学分会介入学组组织国内相关专家经过数轮充分讨论后制定本共识。


　　一、良性中心气道狭窄的病因


　　良性中心气道狭窄的病因分为先天性和获得性两类，其中成人良性气道狭窄主要为获得性良性气道狭窄，国内最常见的病因则为结核、气管插管和(或)气管切开。


　　(一)先天性良性中心气道狭窄


　　主要见于儿童。


　　(二)获得性良性中心气道狭窄


　　获得性良性中心气道狭窄是良性气道狭窄的主要原因，主要见于成人，儿童亦不少见。 原因众多，包括创伤性、感染性、炎症性、良性肿瘤及特发性等。


　　1. 损伤性狭窄： 创伤及医源性因素导致的狭窄是最常见的原因。 而气管切开术和气管插管后气道狭窄在医源性气道损伤中最常见。 创伤及外科术后气管支气管断端吻合口的狭窄亦是常见原因。


　　2. 感染性炎症： 国内最常见的是气管支气管结核，真菌感染(如组织胞浆菌和酵母菌)也是原因之一。


　　3. 非感染性炎症： 比较常见的是复发性多软骨炎和韦格纳肉芽肿。


　　4. 气道良性肿瘤： 主要有错构瘤、多形性腺瘤、软骨瘤、纤维瘤、鳞状细胞乳头瘤及血管瘤等。


　　5. 特发性气道狭窄： 十分少见。


　　6. 其他： 包括淀粉样变、结节病、硬化性纵隔炎、骨化性气管支气管病及异物所致的狭窄等。


　　二、良性中心气道狭窄的形态学分类


　　(一)狭窄的定位


　　中心性气道狭窄的定位以治疗的难易程度及患者的最终预后为目的，建议分为5个区域并以数字代码表示(表1)。


　　(二)狭窄的类型


　　气道狭窄分为两大类：结构性和动力性狭窄(表2，图1～7)。


　　(三)狭窄的程度与长度


　　1. 狭窄的程度(表3)： 狭窄的程度用数字代码1～6描述(分为6级)，分别代表狭窄横断面积占正常气管横断面积的比例，完全阻塞一般仅见于有气管切开时。


　　2. 狭窄的长度(表4)： 狭窄的长度用数字代码1～4描述(分为4级)。


　　良性气道狭窄形态学分类的诊断方法应通过支气管镜所见及放射学检查(建议采用胸部CT)来确定。


　　三、良性中心气道狭窄的诊断


　　(一)病史


　　良性中心气道狭窄主要表现为呼吸困难，呼吸困难的程度除与部位和狭窄程度相关外，还与狭窄进展的速度及基础肺功能状态有关。


　　(二)体格检查


　　主要检查呼吸困难的相关体征。


　　(三)呼吸困难程度分级


　　目前对于经呼吸内镜介入治疗前后呼吸困难的评价，推荐应用修订的英国医学研究委员会呼吸困难指数(MRCDI)，简单而实用。


　　(四)胸部影像学检查


　　X线胸片可以显示肺不张及肺部炎症的状况，但对确定气道狭窄及判断其程度和特征价值有限。颈胸部CT是目前评价气道状况的最准确的无创性检查方法，可确定气管狭窄病变的类型(腔内型，腔外型或混合型)、狭窄远端是否通畅、病变的长度和直径，与周围组织(如大血管) 的关系。 多排CT(MDCT)可以在一次呼吸屏气期间收集胸部0.5～2mm层厚的所有相邻或相交的高分辨率CT层面信息，增强了探查气道病变的能力，而传统CT使用7～10mm层厚，可能会漏诊。MDCT还可提供高质量的多平面重建技术(MPR)，表面三维显示，内部透视体现容积(即虚拟支气管镜)，可以更准确地估算出气道病变的长度。


　　(五)支气管镜检查


　　支气管镜检查是特异且敏感的诊断及评价气道狭窄的检查。


　　目前，支气管内超声(EBUS)已用于气管狭窄的评价和治疗计划的制定，可用于识别是否存在气管软骨外病变及气管软骨受累的程度，并可探查狭窄病变远端气道的情况。


　　(六)肺功能检查与血气分析检查


　　肺功能检查包括肺活量测定和流量-容量环(FVL)分析，是评价气道狭窄的重要指标，若条件许可均应检查。由于肺活量测定可能诱发呼吸衰竭，对于病情严重的患者可不进行肺活量测定。


　　血气分析： 用于判定、了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡状况。 但应注意的是，血气分析并不能用于判断气道狭窄的严重程度，即使血气分析正常，也不能除外有严重的气道狭窄。


　　四、良性中心气道狭窄的治疗


　　良性中心气道狭窄早期无症状时多被忽视，出现呼吸困难症状时往往气道狭窄已经很重，给治疗带来一定的风险和困难。 良性中心气道狭窄的治疗分为外科治疗和经支气管镜介入治疗。


　　以往对于良性气道狭窄的治疗多为外科切除和手术重建， 随着球囊扩张、高频电刀、激光、冷冻、气道支架等技术的发展，经支气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气道狭窄的主要手段。


　　(一)经支气管镜介入治疗技术的选择


　　选择恰当的处理方法对于良性气道狭窄甚为重要，方法选择得当可减少气道再狭窄的发生率及程度，从而使患者获益。


　　1. 热消融技术：


　　2. 冷冻技术：


　　3. 机械扩张技术：


　　4. 介入治疗后气道再狭窄药物治疗的选择：


　　5. 气道内近距离放射治疗：


　　6. 气道支架置入：


　　(二)各种类型良性中心气道狭窄的个体化治疗


　　1. 管腔内生长(1型)：


　　2. 外源性压迫(2型)：


　　3. 瘢痕挛缩(3型)：


　　4. 扭曲变形(4型)：


　　5. 气道膜部向内膨出(5型)：


　　6. 气道软化(6型 )：


　　综上所述，良性中心气道狭窄支气管镜下处理方式的选择依赖于病因、病情的严重程度、病变类型、疾病分期、患者的一般情况和医师的经验。 原发疾病可以治疗的良性气道狭窄，如复发性多软骨炎、肉芽肿性血管炎等，应在充分治疗原发病的基础上，权衡支气管镜介入治疗的必要性。 良性中心气道狭窄治疗的目标或终点应着眼于缓解患者的症状，维持患者的生存及提高患者的生活质量，而非追求气道狭窄结构的完全恢复，以免治疗过度导致更严重的并发症和不必要的花费。 经支气管镜介入治疗技术具有创伤小，对患者心肺功能的要求低，免除外科手术带来的痛苦和更高风险，已成为良性中心气道狭窄的主要治疗手段。


　　﹝本资料由朱明恕主任医师根据《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》(2017)编写﹞


　　(本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.12