《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》(2017)要点

孤星微映

《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》(2017)要点

　　支气管哮喘(哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。重症哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占有巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。


　　一、定义


　　长期以来，国内外对重症哮喘的定义尚不统一。本共识结合2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会(ESR/ATS)指南，将重症哮喘定义为： 在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。


　　重症哮喘分为以下2种情况： 一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制;另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况为重症难治性哮喘。


　　二、流行病学和疾病负担


　　重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料。重症哮喘 患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中卫生资源消耗巨大。


　　三、病理和病理生理学


　　1. 气道炎症异质性明显：


　　2. 气道重塑严重：


　　3. 与遗产因素相关：


　　4. 糖皮质激素反应性降低：


　　四、影响哮喘控制的因素


　　(一)依从性差


　　(二)环境因素


　　1. 常见的过敏原：


　　2. 烟草烟雾：


　　3. 大气污染：


　　4. 职业性暴露：


　　(三)药物


　　药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多。


　　(四)共患疾病


　　影响哮喘控制的共患疾病很多。


　　1. 上呼吸道感染：


　　2. 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉：


　　3. 社会和心理因素：


　　4. 声带功能障碍(VCD)：


　　5. 肥胖：


　　6. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)：


　　7. 内分泌因素：


　　8. 胃食道反流(GERD)：


　　五、临床表现


　　1. 早发过敏性哮喘：


　　2. 晚发持续嗜酸性粒细胞炎症性哮喘：


　　3. 频繁急性发作性哮喘：


　　4. 持续气流受限性哮喘：


　　5. 肥胖相关性哮喘：


　　六、诊断和评估


　　鉴于哮喘患者对症状的感知能力、依从性、用药技术等差异很大，影响哮喘控制的因素众多，必须由哮喘专科医师正规治疗、规律随访才能做出重症哮喘的诊断。


　　(一)诊断和评估的内容


　　表3 重症哮喘诊断和评估的主要内容


　　哮喘病史(发病年龄//哮喘家族史//治疗经过及治疗反应//急性发作频次和严重程度、需要住院和入住ICU的急性发作次数)


　　环境暴露(过敏源、职业因素、化学刺激物、空气污染//吸烟史)


　　共存疾病和混杂因素(鼻炎-鼻窦炎，此前有无鼻息肉手术史//合并用药：阿司匹林，NSAIDs、β受体阻断剂、ACEI和雌激素//胃食管反流//阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征//月经与哮喘)


　　治疗依从性


　　身心疾病(心里-社会环境)


　　体格检查要点(体重指数//有无鼻息肉等共存疾病//有无其他诊断的可能性，如心力衰竭)


　　有无药物不良反应


　　哮喘病情评估(肺功能：支气管舒张试验或激发试验，肺容积和弥散功能测试)


　　基线评估(一般借款和哮喘控制问卷//血清总IgE和外周血嗜酸性粒细胞计数//过敏源皮肤试验//评估起到炎症//评估气道炎症：诱导痰嗜酸粒细胞计数和FeNO测定)


　　针对共存疾病的其他检查：如食管24h pH值监测、高分辨率CT等


　　(二)诊断和评估的步骤


　　1. 明确哮喘诊断：


　　2. 明确是否属于重症哮喘：


　　3. 明确共存疾病和危险因素：


　　4. 区分哮喘的表现：


　　重症哮喘的诊断和评估的流程见图4。


　　七、处理


　　(一)教育与管理


　　1. 提高治疗依从性：


　　2. 掌握吸入装置的使用方法：


　　3. 提高自我管理水平：


　　(二)环境控制


　　1. 有效减少或避免变应原： (1)屋尘螨： (2)带毛动物： (3)蟑螂： (4)室外花粉和霉菌： (5)室内霉菌： (6)职业性致敏原：


　　2. 减少或避免空气中有害刺激因子： 如氮氧化物、臭氧、SO2、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物(如内毒素)等。


　　3. 戒烟：


　　(三)心理治疗


　　1. 一般心理疗法： (1)认知重建： (2)疏导疗法： (3)家庭心理疗法：


　　2. 药物疗法： 对于一般疗法无效的心理障碍患者可加用抗焦虑或抗忧郁药物。


　　(四)药物治疗


　　1. 糖皮质激素： 重症哮喘患者常需要同时给予高剂量吸入糖皮质激素(ICS)和口服激素治疗。


　　(1)ICS： 一般而言，哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。环索萘德可以每日1次使用。但ICS剂量过大，可能引起增加肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。


　　(2)口服激素： 已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服。长期使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖、眼、骨密度和哮喘患儿的生长状况进行监测。


　　(3)肌肉注射长效激素： 可用于激素不敏感性重症哮喘患者的治疗，但是，其不良反应和使患者易于产生依赖性，应避免滥用。


　　2. β2受体激动剂(短效：SABAA、长效：LABA)： 在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅单独应用过多的β受体激动剂(SABA、LABA)则可能导致哮喘恶化。单用超过推荐剂量的β受体激动剂，可能使哮喘的病死率增高。


　　重症哮喘的防治中，LABA(沙美特罗或福莫特罗)联合ICS的复方吸入制剂的疗效明显优于单药。


　　3. 抗胆碱能药物： 短效抗胆碱能药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘的气喘症状。 对于已经应用中～高剂量ICS伴(或不伴)LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱能药(LAMA)噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能。


　　4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。但该药在重症哮喘中的地位尚无研究报道。


　　5. 白三烯调节剂： 多项关于未使用LABA的中～重症哮喘患者中的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能有一定疗效。


　　6. 免疫抑制剂和抗代谢药物： 由于缺乏高级别循证医学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。


　　7. 其他药物： (1)大环内酯类： 为避免产生耐药和药物的不良反应，加上治疗获益的不确定性，故不推荐其用于重症哮喘的治疗。(2)抗真菌药： 对于不合并伴过敏性支气管肺曲霉病的重症哮喘不推荐使用抗真菌药。


　　八、新的治疗药物和方法评价


　　(一)生物靶向药物


　　目前的生物靶向治疗药物也只是重症哮喘治疗的一种补充，还不能替代常规的治疗药物。


　　(二)支气管热成形术


　　支气管热成形术(BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药物治疗技术，被用于哮喘治疗领域，此技术能够减少气道平滑肌(ASM)的数量，降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高生活质量，并减少药物的使用。2014年我国批准BT临床应用以来，国内多家医院先后开展了该项技术，目前正在进行中国的BT登记性以及，但国内的BT病例报道还较少。2016年发表的目前国内报道例数最多、随访时间最长的临床研究数据显示，BT术后1年内重症哮喘急性发作率、因哮喘急性发作住院率、口服激素剂量军交术前1年明显下降，且术后重症哮喘急性发作率下降79.4%，因哮喘急性发作住院率下降89.4%。


　　但BT的长期疗效于安全性仍需长期的随访结果和大样本且设计严谨的随机双盲试验以及理财患者的登记性以及来证实。


　　我们对重症哮喘的发生、发展、预后和转归上有很多不清楚的地方，重症哮喘防治的研究应作为我国今后的一项重要工作。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.6