《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》(2018)要点

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《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》(2018)要点

　　支气管哮喘(以下简称哮喘)的管理目标是达到疾病的总体控制，包括控制疾病的当前症状和降低疾病的未来风险。在未来风险中，哮喘急性发作是非常重要的一个方面，可对机体产生一系列的危害，并消耗了额外的医疗资源，造成了严重的社会经济负担，是哮喘致残和致死的重要原因。因此，预防和减少哮喘的急性发作对提高疾病的总体控制水平具有重要意义。


　　我国各级医院的临床医师在哮喘急性发作的诊断与处理上，由于受到各种主客观因素的影响，尚存在诸多不规范的地方，严重影响了疾病的救治水平，同时造成治疗成本增加。


　　一、定义


　　哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。


　　哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。


　　二、危险因素及诱发因素


　　(一)危险因素


　　具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括(1)未控制的哮喘症状;(2)过量使用短效β2受体激动剂(SABA);(3)吸入糖皮质激素(ICS)用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误;(4)第1秒用力呼气容积(FEV1)低，特别是FEV1占预计值百分比低于60%;(5)有未控制的精神心理问题;(6)贫困、低收入人群;(7)吸烟;(8)合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏;(9)痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高;(10)妊娠。


　　(二)诱发因素


　　诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。


　　1. 呼吸道感染： 多种病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及细菌感染均可诱发哮喘急性发作。


　　2. 过敏原吸入： 环境中的过敏原是诱发哮喘的重要因素，可分为室内过敏原及室外过敏原。


　　3. 吸烟：


　　4. 空气污染：


　　5. 天气变化：


　　6. 职业性因素：


　　7. 运动：


　　8. 药物： 常见的有阿司匹林等非甾体消炎药，青霉素、磺胺类等抗菌药物及造影剂等，以及由药物反应引起的哮喘发作，如β受体阻滞剂等药物。


　　9. 食物及食物添加剂：


　　10. 精神心理因素：


　　11. 内分泌因素：


　　三、发病机制与病理生理


　　(一)发病机制


　　哮喘急性发作是下呼吸道对环境暴露的过度反应，慢性气道炎症基础上的气道炎症急性加重是急性发作的核心，同时气流阻塞和气道反应性加重。


　　(二)病理和病理生理


　　哮喘急性发作病理改变主要表现为气道炎症的急性加重(包括气道上皮细胞受损、支气管黏膜充血水肿、气道分泌增多、支气管平滑肌收缩等)。


　　四、哮喘急性发作的评估


　　多数哮喘急性发作存在早期征兆。


　　哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。


　　哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征。


　　临床上哮喘发作需要与下述疾病引发的喘息及呼吸困难相鉴别，包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上气道阻塞、原发性支气管肺癌及支气管良性肿瘤、变应性支气管肺曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎、高通气综合征及自发性气胸等。


　　五、治疗


　　(一)治疗目标和分级处理原则


　　1. 治疗目标： 急性发作依病情轻重分轻度、中度、重度和危重度四个等级，其总体治疗目标在于尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。


　　2. 分级处理原则： 一般来讲，轻度和部分中度急性发作患者可遵循“哮喘行动计划”实施自我处理，初始治疗2 d后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方


　　案;中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇(或联合异丙托溴铵)、2～4倍常量ICS或系统性激素治疗。


　　(二)一般治疗


　　哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。


　　(三)家庭与社区处理


　　家庭与社区处理是急性发作治疗的首要环节，轻、中度急性发作的患者可在家庭或社区治疗中得到缓解。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量ICS 联合制剂。速效支气管舒张剂以 SABA 为最常见的首选药物。SABA的初始剂量为2～4喷，每20分钟吸入1次，1h后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每 3～4小时 2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。SABA和短效抗胆碱能药物(异丙托溴铵) 联合使用，舒张支气管作用更佳，可更有效改善肺功能，并减少哮喘急性发作住院次数。


　　应增加控制用ICS的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达布地奈德1 600μg/d或等效的其他ICS，条件允许者可雾化吸入布地奈德混悬液每次1～2 mg，每日3次。如果治疗反应不佳，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应加用全身用激素。


　　有条件的患者可进行家庭氧疗。


　　经家庭和社区处理好转后，需定期哮喘专病门诊随访，完善稳定期治疗(制定详细的哮喘行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制定避免接触的措施，调整控制治疗方案);若病情未见明显好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。


　　(四)医院内处理流程


　　患者入院后，医生应进行病史询问、体检(了解辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率，听诊)和辅助检查[呼气峰流速(PEF)或FEV1、SpO2监测、动脉血气分析]，对哮喘诊断进一步确认，并做出初步评估。同时应尽快予以吸氧、SABA(或联合异丙托溴铵)和激素等治疗，1h后再次评估患者对初始治疗反应，根据反应不同进行进一步治疗。哮喘急性发作的医院内处理流程见图3


　　(五)治疗药物


　　1. 支气管舒张剂：


　　(1)β2受体激动剂：是目前作用最强的支气管舒张剂β2受体激动剂种类颇多，哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。


　　β2受体激动剂种类颇多，哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。根据需要间断给药(每4小时1次)。吸入SABA较口服和静脉给药起效更快，安全性更好。沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发作，呼吸浅弱，昏迷或呼吸心跳骤停或经雾化足量β2受体激动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无缓解时。因可能出现心率增快、肌肉震颤、血压升高等不良反应，故不推荐常规使用。


　　(2)抗胆碱能药物：其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢。短效抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经定量气雾剂吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40～80μg，每日3～4 次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250μg，每日3～4次。短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。


　　(3)茶碱类药物：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg，维持剂量为0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。由于茶碱的“治疗窗”窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。


　　2. 激素： 激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。


　　(1)雾化吸入： 布地奈德溶液等吸入激素经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。


　　(2)口服： 口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。推荐用法：泼尼松或泼尼松龙0.5～1.0 mg/kg，或等效甲泼尼龙片。


　　(3)静脉应用： 严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。推荐用法：甲泼尼龙40～80mg/d，或琥珀酰氢化可的松400～1 000mg/d 分次给药。


　　地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。


　　3. 非常规药物治疗： 经过上述积极的常规治疗仍无法控制的急性哮喘发作，可在与患者和家属沟通和严密监测病情和患者生命体征的情况下，权衡利弊，酌情试用下列药物：


　　(1)硫酸镁： 用法：25%MgSO4 10 ml 加入葡萄糖液250～500 ml内，静脉滴注，滴速为30～40滴/min。可使部分严重哮喘发作患者的呼吸困难、肺功能和动脉血气分析结果获得改善。


　　(2)肾上腺素： 伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.5～1 mg。部分应用足量β2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。用法：盐酸肾上腺素1 mg 加入500～1 000 ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲状腺功能亢进症患者忌用。


　　(3)吸入氦-氧混合气体： 我国目前尚无此标准制剂。


　　(4)抗菌药物： 大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物。对确实需要应用抗菌药物的哮喘发作者，遵循：①静脉给药为主;②采取痰液等标本做细菌培养和药敏后，先结合当地细菌耐药情况，经验性应用抗菌药物，后根据药效和药敏结果调整抗菌药物;③注意药物对肝肾功能的影响及可能发生的变态反应。


　　六、危重症哮喘发作的处理


　　(一)处理原则


　　迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。


　　(二)药物治疗


　　1. 支气管舒张剂： 联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物能取得更好的支气管舒张作用，沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg联合异丙托溴铵0.5 mg，每4～6小时1次。静脉及皮下注射β肾上腺素受体激动剂，适用于机械通气的患者或极危重情况。如沙丁胺醇0.25～0.5 mg(或特布他林0.25 mg)皮下注射，再以1 mg加入100 ml液体内以2～8 μg/min的速度静脉滴注;或肾上腺素1∶1 000(1 mg/ml)，0.3～0.5 mg皮下注射或1 mg加入500 ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1～2次。亦可用异丙肾上腺素1～2mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注。心律失常、心绞痛、高血压等患者慎用。给予负荷量氨茶碱(4～6 mg/kg)静脉缓慢注射(≥20min)，然后可予维持量(0.6～0.8mg·kg-1·h-1)静脉滴注。硫酸镁(25%硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，或25%硫酸镁10 ml加入葡萄糖溶液250ml中静脉滴注)每日1次，对初始使用支气管扩张剂无效或危重哮喘可能有一定疗效。


　　2. 激素： 可用甲泼泥龙40～80 mg/d(亦可选用氢化可的松琥珀酸钠10 mg·kg-1·d-1或地塞米松0.1～0.2 mg·kg-1·d-1)，疗程一般为5～7 d。


　　3. 抗菌药物： 重度或危重哮喘急性发作可给予抗菌药物。选择依病情、个体情况及痰细菌培养及药敏结果而定。


　　(三)机械通气治疗


　　重度急性发作患者经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒时pH<7.20～7.25或伴发严重代谢性酸中毒，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。


　　在某些情况下可考虑加用呼气末正压(PEEP)：


　　(四)纠正水电解质和酸碱失衡


　　纠正脱水、湿化气道、防止黏液痰栓形成。每日输液量2 500～4 000ml，每日尿量达1 000ml以上。需要时可采用支气管肺泡灌洗方法处理气道黏液栓及时发现和纠正酸碱失衡及电解质紊乱。仅有呼吸性酸中毒时，当pH<7.20时可补碱(5%碳酸氢钠)，达到 pH>7.20即可;若有混合性酸中毒存在时，pH>7.20可补碱，达到pH>7.30即可。


　　七、特殊情况哮喘急性发作的处理


　　(一)围手术期


　　1. 围手术期哮喘发作的危险因素：


　　2. 术中哮喘急性发作的诊断与处理。


　　(1)诊断： ① 既往有哮喘病史或有反复发作的喘息、咳嗽、胸闷等症状的可疑哮喘者;②呼气相延长、胸壁活动减弱及听诊双肺出现哮鸣音或呼吸音消失;③ SPO2持续下降;④气道峰压明显增加;⑤ 排除因气管导管扭折、过敏


　　反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等并发症。


　　(2)处理： ① 去除诱因，必要时停止手术;②辅助或控制呼吸，当面罩通气仍不能维持氧供时，应果断行气管插管，同时提高吸氧浓度;③药物治疗：同一般哮喘患者急性发作处理措施。给予 SABA，或SABA联合短效抗胆碱能药物雾化吸入，以及激素及茶碱缓解痉挛。同时注意纠正缺氧及维持水电解质平衡。


　　3. 重视术后哮喘管理。


　　(二)妊娠期


　　1. 家庭处理：


　　2. 医院治疗：


　　3. 分娩过程的处理：


　　(三)儿童期


　　八、并发症及处理


　　1. 呼吸衰竭： 应尽早行动脉血气分析。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭，尽早全身应用激素及雾化吸入SABA，同时注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析的变化。血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭，则反映患者病情危重，如症状持续不缓解，血气分析提示动脉血二氧化碳分压(PaCO2)进行性升高，应考虑采用机械通气治疗。


　　2. 黏液栓阻塞和肺不张：


　　3. 气胸和纵隔气肿：


　　4. 水电解质紊乱和酸碱失衡：


　　5. 心律失常：


　　6. 猝死：


　　九、出院标准和随访


　　1. 出院标准： (1)症状缓解;(2)病情稳定，肺功能较前恢复;(3)无需住院治疗的合并症和/或并发症。


　　2. 随访： 患者在出院后的1个月内应规律随访，直至症状获得良好控制、肺功能恢复至病前水平方可适当延长随访间歇期至1～3个月。


　　十、预后


　　1. 哮喘急性发作对机体的影响：


　　2. 预后：


　　目前尚无公认的指标预测哮喘急性发作的治疗反应性和预后。


　　3. 死亡危险因素： 具有下述因素的患者哮喘相关的死亡风险增加，包括：(1)有需要气管插管及机械通气的致死性哮喘发作病史;(2)既往一年中曾因哮喘住院治疗或急诊就诊;(3)目前正应用或刚停用口服激素;(4)目前未应用ICS;(5)过度应用 SABA，特别是每月沙丁胺醇应用超过1支;(6)有精神疾病病史;(7)用药依从性差;(8)食物过敏。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华内科杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.15