《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》(2017)要点

戏曲凄凉

《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》(2017)要点


　　1 前言


　　随着人口老龄化的来临和血管影像技术的普及，在心血管病临床实践中发现肾动脉狭窄(renal


　　artery stenosis，RAS)越来越多。RAS是引起高血压和(或)肾功能不全的重要原因之一，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重， 部分肾动脉从狭窄变为闭塞， 肾功能逐渐恶化， 部分患者因此进入终末期肾病。由于RAS病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对 RAS 的处理意见也不一致。因此，迫切需要总结国际上已有的研究结果，结合我国的临床实际，建立新的共识，避免混淆和分歧，推动临床问题的合理解决。


　　2 流行病学和筛查人群


　　据估计，RAS的患病率在高血压人群约占1%～3%，而在继发性高血压人群可达20%。


　　基于已有的指南和共识推荐，结合实践经验，本共识建议在高血压人群中筛查RAS的人群如下： (1)持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。(2)高血压合并持续的轻度低血钾。(3)脐周血管杂音伴有高血压。(4)既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。(5)顽固性或恶性高血压。(6)重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。(7)难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。(8)服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需要高度警惕 RAS，进行专业检查，


　　以明确诊断。


　　3 诊断


　　全面准确的诊断是合理治疗的前提和关键。RAS的诊断应该包括：(1)病因诊断。(2)解剖诊断。(3)病理生理诊断。


　　3.1 RAS病因诊断


　　RAS的病因诊断往往是选择合理治疗策略的开始，一般分为两类： 动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良(FMD)、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。


　　基于国内外对 RAS 病因的研究和临床实践认识，本共识推荐RAS的三个主要病因诊断标准


　　动脉粥样硬化性RAS诊断标准： (1)至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素(肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄 >40 岁、长期吸烟 )。(2)至少具有2 项动脉粥样硬化的影像学表现(肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口;腹部其他血管动脉粥样硬化的表现)。


　　大动脉炎性RAS诊断标准： 本共识建议大动脉炎的诊断采用阜外诊断标准：(1)发病年龄 <40岁，女性多见。(2)具有血管受累部位的症状和(或)体征(受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高)。(3)双功能超声检查(DUS)、计算机断层血管成


　　像(CTA)、 磁共振血管成像(MRA)或者肾动脉造影发现特征性的病变影像，这种病变影像综合分型(表 1)包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。


　　FMD性RAS诊断标准： 青少患者(多数<40岁)发现上述肾动脉受累的影像学改变，排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等，可诊断为肾动脉FMD。


　　3.2 RAS 解剖诊断


　　DUS：


　　CTA：


　　MRA：


　　经皮肾动脉造影：


　　3.3 RAS病理生理诊断


　　4 治疗


　　RAS 的合理治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗，目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。基于国际上已有的推荐和我国的临床实践经验，本共识推荐 RAS 处理流程如下(图 1)。


　　4.1 RAS的药物治疗


　　4.1.1 不同病因的药物治疗


　　动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。如果 RAS 已导致肾血管性高血压和(或)缺血性肾病，应归属为极高危人群，建议强化降脂，目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.80mmol/L。其他危险因素的防治应遵循


　　相应的最新国内外指南。


　　大动脉炎的初始病因至今尚不清楚，治疗主要针对血管壁非特异性炎症。本病在就诊时炎症可处于活动期或非活动期。如果临床上处于非活动期，是否需要予以抗炎治疗有较大争议，研究发现部分非活动期患者的病变部位仍有炎症活动，提示症状仍在进展，这部分患者抗炎治疗可能有益，但如何确定这部分患者临床上尚无有效办法。如果临床上处于活动期，尤其是在急性期，一般主张积极抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。长期泼尼松治疗可能稳定甚至逆转RAS，阻止炎症对肾血管的进一步损伤，有助于改善肾功能，减轻肾血管性高血压。泼尼松的剂量及疗程文献推荐并不一致，强烈需要有说服力的循证医学证据。基于阜外医院数十年的观察研究，我们总结以下经验供大家参考：泼尼松初始治疗推荐剂量为 0.5mg/(kg·d)，或 30mg/d，若一周内 C反应蛋白和血沉降至正常，炎症症状缓解，则继续维持;如果不达标，剂量可增至 1 mg/(kg·d)。维持治疗2个月以上，随后每月查 C 反应蛋白和血沉，如果在正常范围，可以每月减量5 mg，至 10～15mg/d 时，维持观察 3～6 个月。如果 C 反应蛋白和血沉仍在正常范围，可以考虑每月减量 2.5 mg 至 5～10mg/d 低剂量维持，小部分患者甚至可以停药，但仍有复发可能。研究表明，部分大动脉炎患者需要联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素来诱导和维持炎症缓解，常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。另外也可以考虑给予新一代免疫抑制麦考酚酯等以缓解病情。近年来，一些新开发的生物制剂也被尝试应用于大动脉炎的抗炎治疗，如肿瘤坏死因子拮抗药英夫利昔单抗、白细胞介素6受体拮抗剂托珠单抗等，其疗效有待证实。


　　4.1.2 肾血管性高血压的药物降压治疗


　　药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，可选用的药物有 ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复;β 受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用;利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。


　　4.2 RAS的血管重建治疗


　　RAS 血管重建的主要目标： 改善高血压，预防高血压所致并发症，改善肾功能及治疗 RAS 严重的病理生理效应，包括慢性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿和心绞痛，甚至有可能免于透析。 次要目标： 减少降压药，慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换酶抑制剂。目前尚无一致意见 RAS 到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄 50%～70%的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg 为准。直径狭窄>70%是比较有力的解剖学指征。高血压持续Ⅱ~ Ⅲ级(未服降压药)系必须具备的临床基本指征，除非患者合并严重左心功能不全。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系(表 3)，患侧具备：(1)患肾GFR或血流量较健侧下降 25% 以上。(2)患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上。(3)卡托普利激发的同位素肾图阳性。(4)肾萎缩等其中1个或以上证据，则适应证更明确。血管重建临床指征包括： 严重高血压(持续高血压Ⅱ～Ⅲ级 )、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受;单功能肾或双侧 RAS 合并肾功能不全;单功能肾或双侧 RAS 肾功能恶化;一过性肺水肿;不稳定性心绞痛。以下情况如果具备 1 项或以上，提示肾脏功能严重受损，往往不可逆，肾动脉血管重建难以改善患肾功能，应视为相对禁忌证：(1)患肾长径≤7cm。(2)尿液分析发现大量蛋白(≥2+)。(3)血肌酐≥ 3.0mg/dl 。(4)患肾GFR ≤10ml/(min·1.73m2)。(5)肾内动脉阻力指数≥ 0.8。(6)超声、CTA 或 MRA 显示肾实质有大片无灌注区。


　　目前尚无特异的检查能确定缺血的肾小球处于休眠或坏死状态，也不能把患肾功能严重受损等同于肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活停止。因此，即使有肾功能受损的明确依据，如果有充分的证据表明患肾动脉严重狭窄导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，对于解剖条件适合的病变，腔内治疗并非禁忌，仍能改善肾血管性高血压。总之，肾动脉血管重建策略的制定应基于患者的个体特征，系统评估病因、解剖和病理生理，包括预期寿命、合并症、血压控制难易及患肾功能是否可逆等，预估风险/获益，从而选择相应的治疗策略。


　　目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法，血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况： 病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，对比剂严重过敏，服用抗血小板药物有禁忌等。


　　4.3 RAS血管重建需要根据不同病因选择不同的策略


　　4.3.1 粥样硬化性RAS的介入治疗


　　目前认为，以控制高血压为目的的肾动脉支架术，入选患者需满足二个关键点： (1)RAS ≥ 70%，且能证明狭窄与血压升高存在因果关系。(2)顽固性高血压或不用降压药高血压达Ⅲ级水平。一般认为，如果要取得有益结果，需要具备以下二个条件：(1)患侧肾小球大部分存活(≥ 50%)，且无不可逆损伤，尤其是双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄(≥ 70%)所致的缺血性肾病。(2)从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防范介入对肾脏的直接损害。


　　介入治疗方法包括经皮球囊成形术(PTA)和支架置入术。


　　4.3.2 非粥样硬化性RAS的介入治疗


　　如病因系大动脉炎所致，在炎症活动期不宜实施介入手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉


　　降至正常范围后 2 个月方可考虑行 PTA。非活动病变或炎症已控制后，推荐首选 PTA 治疗，技术成功率约 70%～90%，高血压治愈或改善率也可达70%～90%。PTA 未成功患者包括球囊扩张后病变即刻发生弹性回缩或夹层，病变坚硬难以充分扩张，导致影像结果不满意。在这类患者中，选择性支架置入术或加用切割球囊扩张可能是备选的治疗方式之一。大动脉炎所致 RAS 选择性支架置入应谨慎实施，严格把握手术指征。药物涂层支架或生物可降解支架能否为选择性支架置入术带来更好的结果尚需研究。


　　4.3.3 特殊情况的RAS血管重建治疗


　　副肾动脉狭窄的血管重建治疗：


　　移植肾 RAS 的血管重建治疗：


　　RAS 并存冠心病或颈动脉狭窄的处理：


　　4.3.4 RAS介入治疗围术期处理


　　RAS 介入治疗围术期处理与其他动脉类似的部分在此不再复述，主要阐述其特殊方面。术前选择性检查包括：尿蛋白，血肌酐，卧、立位血浆肾素-血管紧张素-醛固酮，C 反应蛋白，血沉，24 h 动态血压，肾脏/肾动脉超声/CTA 或 MRA，卡托普利肾显像，分侧肾小球滤过率。


　　在严格把握肾动脉介入的适应证后，防范介入对肾脏的直接损害，提高手术成功率，是保证肾动脉介入术疗效的核心。


　　RAS介入围手术期也要注意并发症的识别与处理。


　　围术期药物方面需注意抗血小板治疗，动脉粥样硬化性 RAS 支架术患者常规予以双联抗血小板治疗(阿司匹林 100mg/d + 氯吡格雷75mg/d)。双联抗血小板治疗术前3天开始，大部分患者选用裸支架，维持至术后3个月，随后一种抗血小板药物长期维持;少部分患者选用药物支架，需适当延长维持时间，一般建议半年以上。非动脉粥样硬化性 RAS 的介入治疗以 PTA 为主，建议一般情况下选用一种抗血小板药物即可，维持3 个月以上。


　　4.4 肾血管重建疗效判断


　　(1)解剖成功：


　　(2)血流动力学成功：


　　(3)临床成功(疗效至少维持6个月后才能作出临床评估 )：


　　4.5 重建血管通畅程度的判断


　　(1)解剖再狭窄：


　　(2)临床再狭窄：


　　5 RAS血管重建术后随访


　　(1)根据患者的病情，通常 1～2 个月随诊 1 次，观测血压、肾功能的变化。(2)每 6～12个月行肾脏与肾动脉B超检查 1 次，了解肾脏的大小及血流通畅情况，必要时同位素检查了解分肾功能。(3)如术后血压先明显下降，随访中又回升至术前水平，则提示再狭窄，需血管造影复查。(4)大动脉炎患者要根据血沉和C反应蛋白水平，在维持其正常的情况下逐步减少免疫抑制剂用量，直至停药。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中国循环杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.26