《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》(2017)要点

记我一世安好

《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》(2017)要点


　　慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD) 具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病。近年来CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%，我国横断面流行病学研究显示，18岁以上人群CKD患病率为10.8%。随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD 发病率也呈现不断上升之势。


　　我国尚无CKD筛查、诊断及防治专家共识或临床实践指南，从事肾病专业人员，特别是广大基层医务工作者迫切需要一个适合我国国情的CKD临床实践指南。


　　1 诊断和分期标准


　　1.1 慢性肾脏病定义 肾脏结构或功能异常>3个月。


　　1.2 慢性肾脏病诊断标准 出现表1中任何一项指标，持续时间超过3个月。


　　1.3 慢性肾脏病分期 慢性肾脏病根据肾小球滤过率 (GFR)分为5期，见表2。


　　表2 慢性肾脏病根据 GFR(ml/min•1.73m2)分期


　　G1 ≧90(正常或增高)


　　G2 60～89(轻度下降)


　　G3a 45～59(轻至中度下降)


　　G3b 30～44(中至重度下降)


　　G4 15～29(重度下降)


　　G5 <15(肾衰竭)


　　1.4 慢性肾脏病危险分层 影响慢性肾脏病不良预后的因素： (1)慢性肾脏病病因;(2)GFR 分期;(3)尿白蛋白分级;(4)其他危险因素和合并症。慢性肾脏病根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3。


　　表3 慢性肾脏病危险分层


　　G1 尿微量白蛋白肌酐比<30→低危 / 30～300→中危 / >300→高危


　　G2 尿微量白蛋白肌酐比<30→低危 / 30～300→中危 / >300→高危


　　G3a 尿微量白蛋白肌酐比<30→中危 / 30～300→高危 / >300→极高危


　　G3b 尿微量白蛋白肌酐比<30→高危 / 30～300→极高危 / >300→极高危


　　G4 尿微量白蛋白肌酐比<30→极高危 / 30～300→极高危 / >300→极高危


　　G5 尿微量白蛋白肌酐比<30→极高危 / 30～300→极高危 / >300→极高危


　　2 慢性肾脏病筛查


　　2.1 筛查的意义 慢性肾脏病往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(ESRD)的风险显著增高;慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义很大。


　　2.2 对象和方式 无论有无危险因素都要进行筛查，建议每年进行一次白蛋白尿和血肌酐的检测。对于慢性肾脏病高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄(>65岁) 及肥胖等，应开展一级预防，每半年开展一次慢性肾脏病防治知识宣教，每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比 (ACR)和血肌酐的检测以估算 GFR。


　　3 慢性肾脏病进展的评估与防治


　　3.1 慢性肾脏病进展评估 (1)GFR恶化： GFR分期改变，且eGFR较基线值下降≥25%。(2)慢性肾脏病快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5mL/(min·1.73m2)。建议慢性肾脏病患者每年至少检测一次eGFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，见表4。


　　3.2 慢性肾脏病进展防治


　　3.2.1 调整生活方式


　　(1) 体育锻炼：


　　(2) 保持健康体重：


　　(3) 戒烟。


　　(4) 规律作息，避免疲劳;防止呼吸道感染的发生;放松心情，避免情绪紧张。


　　3.2.2 营养治疗


　　(1) 蛋白质及热量摄入：


　　(2) 盐摄入：


　　3.2.3 控制蛋白尿


　　3.2.3.1 定义 每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白(mg)/肌酐(g)大于200mg/g称为蛋白尿。24 h尿白蛋白排泄率在30～300mg称为微量白蛋白尿(表 5)。


　　3.2.3.2 危害 过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收过程中，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和小管间质纤维化。


　　3.2.3.3 控制目标 糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在AER<30mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目标值应控制在PER<300mg/d。


　　3.2.3.4 控制蛋白尿措施


　　(1)RAS 阻断剂：


　　(2)糖皮质激素及免疫抑制：


　　3.2.4 控制高血压


　　3.2.4.1 定义


　　3.2.4.2 危害


　　3.2.4.3 血压控制目标值 论是否合并糖尿病，AER≤30mg/d时，维持收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg;AER>30mg/d时，维持收缩压≤130mmHg，舒张压≤80mmHg。


　　3.2.4.4 血压控制措施 应根据患者病情合理选用降压药物，做到个体化治疗。


　　3.2.5 控制高血糖


　　3.2.5.1 定义


　　3.2.5.2 危害


　　3.2.5.3 血糖控制目标值HbA1c目标值为7.0%;糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c(<6.5%);预期寿命较短、存在合并症或低血糖风险者，HbA1c目标值可放宽至7.0%以上。


　　3.2.5.4 血糖控制措施 应根据GFR水平调整胰岛素及口服降糖药剂量，以防止低血糖及其他副反应的发生。


　　3.2.6 血脂异常


　　3.2.6.1 定义


　　3.2.6.2 危害


　　3.2.6.3 控制目标 根据疾病的风险评估(CKD分期，患者年龄，是否透析，肾移植，有无冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中病史)而不是根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平来确定治疗措施。


　　3.2.6.4 控制措施 他汀类或加依折麦布适用于50岁以上的CKD未透析(G1～G5 期)患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者。


　　3.2.7 高尿酸血症


　　3.2.7.1 定义


　　3.2.7.2 危害


　　3.2.7.3 控制目标值 尿酸性肾病患者： 血尿酸<360μmol/L;对于有痛风发作的患者，血尿酸<300μmol/L。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸大于480μmol/L时应干预治疗。


　　3.2.7.4 控制措施低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物(噻嗪类及襻利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等)。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物(别嘌呤醇、非布司他等)和增加尿酸排泄的药物(苯溴马隆、丙磺舒等)，根据患者高尿酸血症的分型及GFR水平选择药物、调整用量：


　　3.2.8 谨慎用药 GFR<45 mL/(min·1.73m2)患者在一些药物诱导下发生急性肾损伤(AKI)风险增高时，应暂停有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如RAS系统阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等。慢性肾脏病患者应在医生或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品。GFR<45mL/(min·1.73m2) 患者行静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则：


　　3.3 CKD并发症的防治


　　3.3.1 贫血


　　3.3.2 心血管疾病


　　3.3.3 慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常


　　3.3.4 酸中毒


　　3.3.5 感染


　　3.3.6 同型半胱氨酸血症


　　3.4 终末期肾病的替代治疗


　　3.4.1 透析时机


　　3.4.1.1 一般指征 有尿毒症临床表现和体征，eGFR下降至5～8mL/(min·1.73m2)时应开始透析治疗。


　　3.4.1.2 紧急透析指征 (1)药物不能控制的高钾血症：血钾>6.5 mmol/L;(2)水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压;(3)严重代谢性酸中毒：pH<7.2;(4)并发尿毒症性心包炎、胸膜炎、中枢神经系统症状等。


　　3.4.2 透析模式的选择


　　血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：(1)血液透析：休克或低血压;严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭;严重心律失常;严重出血倾向或脑出血;晚期恶性肿瘤;极度衰竭患者;精神病不合作患者。 (2)腹膜透析：各种原因引起腹膜有效面积低于正常50%;腹壁感染;腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者;慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者;中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤;肠梗阻、肠黏连、肠麻痹等;腹腔手术后3d内;各种腹部疝未经修补者;严重腹部皮肤感染;严重高分解代谢者;过度肥胖;严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者;晚期恶性肿瘤;精神病不合作患者;肝硬化腹水、多囊肾病患者一般腹透也不作为首选。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》(2017)编写]


　　(本指南刊登于《中国实用内科杂志》2017年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.5.16