《宫颈癌规范化诊治指南(试行)》(2011)要点

三千繁华

　　《宫颈癌规范化诊治指南(试行)》(2011)要点

　　一、范围


　　本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。


　　本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。


　　二、术语和定义


　　子宫颈癌： 子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。


　　子宫颈上皮内瘤变： 是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5～10年的时间。


　　三、缩略语


　　CA125：癌抗原125 / CEA：癌胚抗原 / CIN：宫颈上皮内瘤变 / CTV：临床靶区 / FIGO：国际妇产科联盟 / LEEP：宫颈环形电切术 / PTV：计划靶区 / SCC：鳞状细胞癌抗原


　　四、诊治流程


　　






五、诊断依据


　　(一)高危因素


　　人乳头瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。


　　(二)症状


　　最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。


　　(三)体征


　　妇科检查是临床分期的最重要手段。


　　1. 视诊


　　应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。


　　2. 触诊


　　肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。


　　(四)辅助检查


　　1. 宫颈/阴道细胞学涂片检查 它是目前发现子宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变，CIN)和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断(宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告)。


　　宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统


　　2. 组织学检查


　　CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。


　　3. 腔镜检查


　　⑴ 阴道镜： 对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。


　　⑵ 膀胱镜、直肠镜： 临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊治。


　　4. 影像学检查


　　⑴ 腹盆腔超声： 包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。


　　⑵ 腹盆腔CT： 平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变;增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。


　　⑶ 盆腔MRI： 软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照MRI表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。


　　⑷ 胸片及胸部CT：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。


　　⑸ 骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。


　　5. 肿瘤标志物检查


　　肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。


　　SCC： 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是子宫颈癌中最常检测的标志物。


　　六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期


　　(一)子宫颈癌的组织学分类


　　WHO子宫颈癌组织学分类(2003)


　　上皮性肿瘤 / 鳞状上皮肿瘤及其癌前病变 / 腺上皮肿瘤及其癌前病变 / 其他上皮性肿瘤 / 间叶性肿瘤和肿瘤样病变 / 上皮和间叶混合性肿瘤 / 黑色素细胞肿瘤 / 杂类肿瘤 / 继发性肿瘤 /淋巴造血组织肿瘤


　　(二)CIN的分级及子宫颈癌的分期


　　目前采用的是国际妇产科联盟(FIGO)1994年会议修改的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。


　　七、诊断和确诊


　　子宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。


　　八、鉴别诊断


　　(一)宫颈良性病变


　　如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。


　　(二)转移性子宫颈癌


　　较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。


　　宫颈活检可排除上述病变。


　　九、治疗


　　(一)癌前病变(子宫颈上皮内瘤变，CIN)


　　1. CIN Ⅰ的处理


　　⑴ 观察： 阴道镜检查满意者可观察;阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术(ECC)，排除颈管内病变。


　　⑵ 随访： 6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学。如细胞学结果>ASCUS需要阴道镜检查。


　　2. CIN Ⅱ、Ⅲ的处理


　　⑴ 观察


　　只限于妊娠期的CINⅡ、Ⅲ的观察，应该每2个月进行一次阴道镜检查，产后6～8周再次进行评估处理。


　　⑵ 治疗


　　可选择宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗。(注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。)


　　⑶ 随访


　　每3～6个月的细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。


　　(二)子宫颈癌的治疗方式


　　子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。研究表明早期子宫颈癌患者(Ⅰ-ⅡA)单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。对于ⅡB以上中晚期子宫颈癌采用以顺铂为基础的同步放化疗。


　　1. 手术治疗


　　子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即Ⅰa-Ⅱa期。对于局部晚期、大癌灶Ⅰb2-Ⅱa(>4cm)患者治疗选择仍存在不同的意见。


　　对选择手术治疗的患者附件的处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的卵巢移位(如腹腔内结肠旁沟)，以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。


　　手术类型：


　　近年来对一些渴望生育的早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。


　　2. 放射治疗


　　(需要强调的是对于没有放射治疗条件的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗)


　　适用于各期子宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗，二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素，术后需辅助放疗。


　　⑴ 放射治疗原则


　　恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。


　　⑵ 近距离照射


　　将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。


　　⑶ 体外照射


　　⑷ 腔内照射与体外照射的组合


　　除极少数早期子宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在子宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。


　　⑸ 放射治疗并发症


　　①早期并发症：


　　②晚期并发症：


　　3. 化学治疗


　　化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人的化疗增敏(同步放化疗)、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。


　　⑴ 增敏化疗


　　目前NCCN治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案是：


　　DDP： 50～70mg/m2 + 5-FU：4g/m2(96小时持续静脉滴入)，放疗第1和29天。


　　DDP周疗： 40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。


　　⑵ 新辅助化疗


　　新辅助化疗(NAC)是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明，根据术后病理诊断情况，新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率。目前主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC化疗方案常为以铂类为基础的联合方案： 如PVB方案(顺铂+长春新碱+博来霉素)，PF方案(顺铂+5-Fu)，BIP方案(顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠)等。给药途径：静脉全身化疗或动脉插管介入化疗，几种疗效相近。新辅助化疗的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见。FIGO(2006)推荐NAC化疗方案：顺铂 50 mg/m2 IV，d1+VCR 1mg/m2 IV，d1+BLM15mg，IV，d1-3每10天重复，共3次。


　　⑶ 姑息化疗


　　复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗的患者。2009年NCCN子宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。


　　(三)子宫颈癌分期治疗模式


　　1. 宫颈早期间质浸润癌


　　宫颈早期间质浸润癌即ⅠA期，由于ⅠA期肿瘤的判定依据显微镜下测量，活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检。所以准确地诊断ⅠA期子宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。


　　ⅠA1期病变，没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术(Ⅰ型扩大子宫切除手术)。如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，切缘阴性可定期随访。因ⅠA1期淋巴结转移的几率 <1%，大多数学者认为ⅠA1期患者无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。


　　ⅠA2期子宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为3%～5%，可行次广泛子宫切除术(Ⅱ型扩大子宫切除术)加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术(对于有生育要求的患者建议转上级医疗单位实施广泛宫颈切除术)。


　　2. 宫颈浸润癌


　　⑴ ⅠB1,ⅡA(<4cm)期


　　采用手术或放疗, 预后均良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术(Ⅲ型扩大子宫切除术)和盆腔+腹主动脉旁淋巴淋巴结切除术。术后有复发高危因素(宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移)应该采用同步放化疗(5FU+顺铂或单用顺铂)，可以减少盆腔复发、改善生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。


　　⑵ ⅠB2、ⅡA(>4cm)期


　　可选择的治疗方法有如下几种： (1)同步放化疗;(2)广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗;(3)新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。


　　ⅠB期的总生存率约80～90%，而宫颈直径大于4cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者总生存率仅40～70%。对早期初治子宫颈癌患者选择治疗方法时，应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。大量研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。


　　⑶ ⅡB及ⅡB期以上


　　同步放化疗(具体方案详上述放射治疗及增敏化疗)


　　十、随访


　　对于新发子宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访监测。具体内容如下：


　　宫颈或阴道细胞学检查在治疗后头2年每3～6个月1次，第3～5年每6个月1次，然后每年随诊1次。胸片每年1次。有临床指征时做CT扫描。


　　建议放疗后使用阴道扩张器。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄。


　　附录： 附录A 病人状况评分 / 附录B 放射及化学治疗疗效判定标准 / 附录C 子宫颈癌的基本情况


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《宫颈癌规范化诊治指南(试行)》(2011)编写]


　　(本指南源自《医脉通网站》。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2011.8.4