《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》要点

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《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》要点

　　⼀一、概述


　　我国结直肠癌(Colorectal cancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现


　　时已属于中晚期。


　　二、诊断技术与应用


　　(一)临床表现


　　早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：


　　1.排便习惯改变;


　　2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等);


　　3.腹痛或腹部不适;


　　4.腹部肿块;


　　5.肠梗阻相关症状;


　　6.贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。


　　(二)疾病史和家族史


　　1.结直肠癌发病可能与以下疾病相关： 溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。


　　2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的 6%左右，应详细询问患者相关家族史：


　　林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病(FAP)、黑斑息肉综合征等。


　　(三)体格检查


　　1.一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。


　　2.腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及


　　肠鸣音异常。


　　3.直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、


　　质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围


　　脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。


　　(四)实验室检查


　　1.血常规： 了解有无贫血。


　　2.尿常规： 观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。


　　3.大便常规： 注意有无红细胞、白细胞。


　　4.粪便隐血试验： 针对消化道少量出血的诊断有重要价值。


　　5.生化、电解质及肝肾功能等。


　　6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;有肝转移患者


　　建议检测AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。


　　(五)内镜检查


　　直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。


　　所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：


　　1. 一般状况不佳，难以耐受;


　　2. 急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;


　　3. 肛周或严重肠道感染;内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。


　　(六)影像学检查


　　1.常用检查方法


　　(1)X线： 推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。


　　(2)超声： 推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。


　　(3)CT： 推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：


　　1)结肠癌TNM分期诊断;


　　2)随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移;


　　3)判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果;


　　4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质;


　　5)有MRI检查禁忌证的直肠癌患者。CT评价直肠系膜筋膜(MRF)的价值有限，尤其对于低位直肠癌;


　　(4)MRI： 推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动;建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描;推荐行DWI扫描尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者;对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描。


　　(5)PET-CT： 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为推荐使用。


　　(6)排泄性尿路造影： 不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。


　　2. 结肠癌临床关键问题的影像学评价


　　推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期以及有无EMVI(壁外脉管癌栓)。


　　3. 直肠癌临床关键问题的影像学评价


　　(1)推荐直肠癌患者行MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、直肠系膜筋膜(MRF)状态、有无EMVI。


　　(2)对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查;肝脏，推荐行肝脏MRI增强或CT增强，或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏MRI增强;全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。


　　4. 推荐使用直肠癌MRI结构式报告，下附模板可供参考：


　　(七)病理组织学检查


　　病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。


　　(八)开腹或腹腔镜探查术


　　如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：


　　1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。


　　2.出现肠梗阻，进行保守治疗无效。


　　3.可疑出现肠穿孔。


　　4.保守治疗无效的下消化道大出血。


　　(九)结直肠癌的诊断步骤


　　结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。


　　三、病理评估


　　(一)标本固定标准


　　(二)取材要求


　　(三)取材后标本处理原则和保留时限


　　(四)病理类型


　　1. 早期(pT1)结直肠癌


　　2. 进展期结直肠癌的大体类型


　　3. 组织学类型


　　4. 组织学分级


　　(五)病理报告内容


　　1. 活检标本的病理报告内容和要求


　　2. 内镜切除标本的病理报告内容和要求


　　3. 手术标本的病理报告内容和要求


　　附：结直肠癌TNM分期


　　美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2017年第八版)


　　四、外科治疗


　　(一)结肠癌的外科治疗规范


　　1.结肠癌的手术治疗原则


　　(1)全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关


　　肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。


　　(2)建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。


　　(3)推荐锐性分离技术。


　　(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。


　　(5)推荐遵循无瘤手术原则。


　　(6)对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则根据多学科会


　　诊评估确定是否需要切除原发灶。


　　(7)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受


　　手术，建议行手术探查。


　　2. 早期结肠癌cT1N0M0的治疗


　　建议采用内镜下切除、局部切除或结肠切除术。


　　3. T2-4，N0-2，M0结肠癌


　　(二)直肠癌的外科治疗


　　直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。


　　1.直肠癌局部切除(cT1N0M0)期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。


　　2. 直肠癌(cT2-4,N0-2,M0) 必须行根治性手术治疗。


　　五、内科治疗


　　内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛、营养、精神心理等。


　　(一)结直肠癌的术前治疗


　　1. 直肠癌的新辅助放化疗新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。


　　2. T4b结肠癌术前治疗


　　3. 结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗


　　结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，具体参见相关内容。


　　(二)结直肠癌辅助治疗


　　辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后


　　4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长)，化疗时限3～6个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿，酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。


　　1. I期(T1-2N0M0)不推荐辅助治疗。


　　2. Ⅱ期结肠癌的辅助化疗。


　　3. Ⅱ期直肠癌，辅助放疗参见放疗内容，如行辅助化疗，化疗方案参照Ⅱ期结肠癌方案。


　　4. Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。


　　5. 直肠癌辅助放化疗。


　　6. 目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。


　　(三)复发/转移性结直肠癌化疗


　　目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他


　　滨。靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者)、贝伐珠单抗和瑞格非尼。


　　(四)其它治疗


　　晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗。


　　(五)最佳支持治疗


　　最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下


　　列方面：


　　1.疼痛管理： 准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。


　　2.营养支持： 建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。


　　3.精神心理干预： 建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。


　　(六)临床试验


　　临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益(例如：dMMR或MSI-H患者有可


　　能从免疫治疗获益)。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。


　　六、直肠癌放射治疗规范


　　(一)放射治疗适应证


　　直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌;新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔5～12周接受根治性手术，短程放疗(25Gy/5次)联合即刻根治性手术(放疗完成后1～2周内)可推荐用于MRI或超声内镜诊断的T3期直肠癌;对于复发/转移并具有根治机会的患者建议转化性放疗;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。


　　(二)放射治疗规范


　　1. 靶区定义


　　2. 照射技术


　　3. 照射剂量


　　(三)同步放化疗的化疗方案和顺序


　　1. 同步放化疗的化疗方案。推荐卡培他滨或5-FU为基础方案。


　　2. 术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助


　　化疗或先行1～2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。


　　七、肝转移的治疗


　　(一)初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移


　　1. 同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的肝转移，而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。


　　2. 推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。


　　3. 局部治疗


　　(二)潜在可切除肝转移的治疗


　　(三)不可切除肝转移的治疗


　　1. 原发灶的处理


　　2. 射频消融


　　八、肺转移的治疗


　　(一)可切除肺转移的治疗


　　1. 新辅助及辅助治疗


　　2. 局部治疗


　　(二)不可手术切除肺转移的治疗


　　参见结直肠癌肝转移的相关内容。


　　九、腹膜转移的治疗


　　结直肠癌确诊的腹膜转移为同时性腹膜转移;异时性腹膜癌为结直肠癌根治术后发生的腹膜转


　　移。常用治疗方法如下：


　　1. 肿瘤细胞减灭术(CRS)：


　　2. 腹腔热灌注化疗(HIPEC)：


　　3. CRS+HIPEC联合全身治疗是目前的标准疗法，全身治疗包括化疗和/或靶向治疗。


　　十、局部复发直肠癌的治疗


　　(一)分型


　　根据盆腔受累的解剖部位分为中心型、前向型、后向型、侧方型。


　　(二)治疗原则


　　根据患者和病变的具体情况评估，可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、


　　术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。


　　(三)手术治疗


　　1. 可切除性的评估


　　2. 手术原则


　　(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前


　　放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。


　　(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。


　　(3) 手术探查必须由远及近，注意排除远处转移。


　　(4) 必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。


　　(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。


　　3. 可切除的病灶手术方式


　　(四)放射治疗原则


　　可切除的局部复发患者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗;也可根据既往放化


　　疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。参见放射治疗相关内容。


　　(五)化疗原则


　　可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化疗章内容。


　　十一、肠造口康复治疗


　　(一)人员、任务、架构


　　(二)术前心理治疗


　　(三)术前造口定位


　　(四)肠造口术后护理


　　十二、随访


　　结直肠癌治疗后一律推推荐定期随访。


　　(一)病史和体检及CEA、CA19-9监测，每 3个月1次，共2年，然后每 6个月1次，总


　　共5年，5年后每1次。


　　(二)胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次共5年。


　　(三)术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查;如未见息肉，3年内复查;然后5年


　　1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个


　　月行肠镜检查。


　　(四)PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT


　　检查，可检验出或影像学排除复发转移。


　　附录——诊疗流程图


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版) 》编写]


　　(本规范源自《医脉通网站》。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.12.20