《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年，上海)...

水月镜花

　　《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年，上海)》要点

　　一、前言


　　胃癌(gastric cancer，GC)是最常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、幽门螺杆菌(Hp)的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第4位，死亡率排在第3位，男性发病率是女性的2倍。我国是胃癌高发国家，根据 2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例67.9万例，死亡病例49.8万例，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均高居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球42.6%和 45.0%。因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题，也符合我国人民日益增长的对美好生活的需求。


　　目前我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了外科手术，5年生存率仍低于30%，而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果。但我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本(70%)和韩国(50%)。


　　二、筛查对象


　　根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，


　　长沙)》，确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群： ①胃癌高发地区人群;②Hp感染者;③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;④胃癌患者一级亲属;⑤存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。


　　三、筛查方法


　　1. 血清学筛查：


　　(1)血清胃蛋白酶原(PG)检测：


　　(2)血清胃泌素17(G-17)检测：


　　(3)Hp感染检测： 在胃癌的筛查流程中，Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。


　　①血清Hp抗体检测：


　　②尿素呼气试验(UBT)：


　　(4)血清肿瘤标志物检测： 目前常用肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等，但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%～30%，在早期胃癌中的阳性率低于10%，因此对于早期胃癌的筛査价值有限，因此不建议作为胃癌筛查的方法。


　　2. 内镜筛查：


　　(1)电子胃镜筛查： 尽管胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，但是胃镜检查依赖设备和内镜医师资源，且检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受度较差。


　　(2)磁控胶囊胃镜筛查： 由于胃腔较大，常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断，目前应用成熟的技术是磁控胶囊胃镜(MCE)，是将胶囊内镜(CE)技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜，具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。MCE对于胃癌风险人群是一种可供选择的筛查方式，有助于发现胃癌前病变或状态，可用于自然人群的胃癌大规模筛查。


　　(3)高清内镜精查： 早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观察整个胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，发现局部黏膜颜色、表面结构改变等可疑病灶，可根据各医院设备状况和医师经验，灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术，以强化早期胃癌的内镜下表现，不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。


　　四、胃癌筛查策略研究


　　五、新型胃癌筛查评分系统


　　根据前述“年龄 + 高危因素”定义所限定的胃癌“高危人群”，实际上胃癌/早期胃癌的检出率并不高，如何进一步提高筛查方法的检验效能是迫切需要解决的问题。


　　近期，国家消化病临床医学研究中心(上海)开展了一项全国120余家医院参加的大数据、多中心临床研究，对近15 000例的胃癌风险人群进行了血清PG、G-17和Hp抗体的检测，所有筛查对象均接受了内镜检查。


　　在上述研究的基础上，建立了新的胃癌筛查评分系统(表1)，该系统包含5个变量，总分0～23分，根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级： 胃癌高危人群(17～23分)，胃癌发生风险极高;胃癌中危人群(12～16分)，有一定胃癌发生风险;胃癌低危人群(0～11分)，胃癌发生风险一般。通过5 000余例的验证队列筛查结果证实，采用新型评分系统筛查胃癌的效能有显著提高。在新型胃癌筛查评分系统中，年龄、性别、Hp抗体、PG和G-17共5项变量被赋予了不同的分值(权重)，分值的来源基于近15 000例的胃癌风险人群的研究结果。对于环境(饮食和烟酒)和遗传(胃癌家族史)两大风险因素的评估，因这两项因素已是胃癌筛查目标人群中癌前疾病人群的危险因素，所以对于胃癌和胃癌前疾病的区分能力有限，经统计分析后未能进入新型胃癌筛查评分系统。同样的原理也适用于Hp感染，该项也属于传统的胃癌筛查目标人群，但经统计其分值仅有轻微提升(列为1分)。而PGR较PGⅠ的意义更大，与G-17一起作为新增加的定量评分项目，其分值充分反映出胃癌的发生风险，与年龄和性别这两大因素一起，构成了新评分系统的基础，也是有别于既往胃癌风险评分系统之处。


　　表1 新型胃癌筛查评分系统 〔变量名称 (分值)〕


　　年龄(岁) 40～49 (0)//50～59 (5)//60～69 (6)//>69 (10)


　　G-17(pmol/L) <1.50(0)//1.50～5.70(3)//>5.70(5)


　　性别 女(0) 男(4)


　　Hp抗体 阴性(0)//阳性(1)


　　PGR ≥3.89(0)//<3.89(3)


　　总分 0～23


　　注：G-17为血清胃泌素17，Hp为幽门螺杆菌，PGR为胃蛋白酶原比值


　　六、早期胃癌筛查的建议流程


　　采用新型胃癌筛查评分系统，可以显著提高筛查效率，对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略，从而提高早期胃癌诊断率，同时可针对相对低风险人群采取适合的随访策略，节约医疗资源。参考国内外的既往胃癌筛查方法，结合国内最新的临床证据，建议推荐的早期胃癌筛查流程如图1。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年，上海)》编写〕


　　(本共识意见刊登于《中华健康管理学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.2.28