《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》要点

断了红尘

　　《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》要点

　　酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。


　　一、流行病学


　　我国尚缺乏全国性的酒精性肝病流行病学资料，但地区性的流行病学调查结果显示，我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势。


　　部分嗜酒者或饮酒过量者会出现乙醇(酒精)相关健康问题，其中酒精性肝病是乙醇(酒精)所致的最常见的脏器损害。


　　二、影响因素


　　酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、 饮酒年限、乙醇(酒精)饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。


　　根据流行病学调查资料，乙醇(酒精)所造成的肝损伤具有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。然而，饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。 乙醇(酒精)饮料品种较多，不同乙醇(酒精)饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。饮酒方式也是酒精性肝损伤的影响因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤;相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮 酒更易引起严重的酒精性肝损伤。与男性相比，女性对乙醇(酒精)介导的肝毒性更敏感， 表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病，也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝脏损伤起协同作用， 在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。


　　三、临床诊断标准


　　1. 有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式 = 饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。


　　乙醇(酒精)使用障碍筛查量表(AUDIT)、密西根乙醇(酒精)依赖筛查量表(MAST)、CAGE 问卷等量表可以用来筛选乙醇(酒精)滥用和乙醇(酒精)依赖。


　　2. 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等;随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。


　　3. 血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等 指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV 升高为酒精性肝病的特点。


　　4. 肝脏 B型超声、 X线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现(见本《指南》影像学诊断部分)。


　　5. 排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。


　　推荐意见1： 酒精性肝病无特异性临床诊断方法，长期饮酒史的仔细询问非常重要，符合第1项者，排除其他原因的肝病，同时具有第 3、4 项者，可诊断为酒精性肝病;符合第1、3、4项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。(A1)


　　符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。


　　1. 轻症酒精性肝病： 肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。


　　2. 酒精性脂肪肝： 影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。


　　3. 酒精性肝炎： 是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或 GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。


　　4. 酒精性肝纤维化： 临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物(透明质酸、 型胶原、型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST/ALT、AST/血小板比值、胆固醇、载脂蛋白-Al、 TBil、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。


　　5. 酒精性肝硬化： 有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。


　　四、影像学诊断


　　1. 超声显像诊断：


　　2. 瞬时弹性成像诊断：


　　3. CT诊断：


　　4. MRI诊断：


　　推荐意见2： 超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法，具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作为首选;然而超声无法敏感识别30%以下的肝脏脂肪变，存在操作者和仪器依赖性，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。CT可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积，但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。MRI尤其是1H磁共振质谱成像，可以无创、定量评价肝脏脂肪含量，但是费用昂贵并且需要特殊设备，限制了其在临床广泛应用。(A1)


　　推荐意见3： 肝纤维化是最重要的转归决定因素，识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节。在资源有限的情况下，推荐使用 AST/血小板比值作为无创肝纤维化初步评估;在设备且经济条件允许的情况下，推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。(A1)


　　推荐意见4： 瞬时弹性成像快速、简单、安全、易学，可广泛应用。它的主要不足是无法对有腹水及病态肥胖者进行准确检测，操作经验不足也会限制其应用。正确解读瞬时弹性成像结果需要考虑以下因素： 四分位距(IQR)/中位数(<30%)， 血清转氨酶水平(<5×正常值上限)，人体质量指数>30kg/m2，或皮肤到肝包膜距离>25mm时使用XL探头，无肝外胆汁淤积，无右心衰或其他原因引起的肝脏淤血，无持续过量的乙醇(酒精)摄入。(A1)


　　五、组织病理学诊断


　　(一)单纯性脂肪肝


　　(二)酒精性肝炎和肝纤维化


　　推荐意见5： 酒精性肝病的病理学诊断报告需包括肝脏脂肪变程度(F0～3)、炎症坏死程度(G0～4)，以及肝纤维化分级(S0～4)。(C1)


　　(三)酒精性肝硬化


　　六、酒精性肝病的治疗


　　(一)评估方法


　　有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，主要包括 Child-Pugh分级、PT-胆红素判别函数(Maddrey判别函数)、终末期肝病模型(MELD)积分、Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)、ABIC 评分、Lille评分、瞬时弹性成像等。


　　(二)治疗


　　酒精性肝病的治疗原则是： 戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。


　　1. 戒酒： 完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗 措施[66]。


　　2. 营养支持： 酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。


　　3. 药物治疗：


　　(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者28d的生存率，但对90d及半年生存率改善效果不明显。


　　(2)美他多辛可加速乙醇(酒精)从血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒症状、乙醇(酒精)依赖以及行为异常，从而提高生存率。


　　(3)S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者可防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。


　　(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。


　　(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎，肝性脑病和肝细 胞肝癌等)。


　　(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。


　　推荐意见6： 酒精性肝病的治疗戒酒是最基本的措施，营养支持非常重要。是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情，采取个体化治疗。(A1)


　　推荐意见7： 戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。抗炎、保肝药物动物实验证实有效，但仍缺乏大样本严格的临床试验资料，至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。(B1)


　　推荐意见8： 酒精性肝硬化患者需积极防治并发症，在戒酒3～6个月后可考虑肝脏移植治疗终末期肝病。(B1)


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》编写〕


　　(本指南刊登于《实用肝脏病杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.12