《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》(2018)要点

相思弦音

　　《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》(2018)要点

　　静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖、卧床、合并症等)有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。


　　一、医院内VTE防治体系建设


　　(一)成立管理团队


　　建议由主管院长(或副院长)负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。


　　(二)制定管理制度


　　制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。


　　VTE高风险科室(如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等)应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。


　　(三)定期教育培训


　　定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。


　　二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估


　　(一)VTE风险评估


　　1. 住院患者发生VTE的危险因素


　　(1)患者因素： 卧床≥72h、高龄、脱水、肥胖(BMI>30kg/m2)、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等;


　　(2)外科因素： 手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等;


　　(3)内科因素： 恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等;


　　(4)治疗相关因素： 肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。


　　2. VTE风险评估


　　建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表(表1)，对非手术患者建议采用Padua评分量表(表2)。


　　(2)出血风险评估


　　1. 患者因素： 年龄≥75岁;凝血功能障碍;血小板<50×109/L等。


　　2. 基础疾病： 活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等;既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压(SBP>180mmHg或DBP>110mmHg);可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。


　　3. 合并用药： 正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。


　　4. 侵入性操作： 接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。


　　(三)医院内VTE预防路径


　　1. VTE预防之前的全面评估和风险控制


　　(1)在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估。


　　(2)控制患者的基础疾病。


　　(3)明确患者合并用药情况。


　　(4)关注需要接受侵入性操作的患者。


　　2. VTE预防的知情同意


　　(四)医院内VTE预防的具体措施


　　1. 基本预防： 对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动;尽早下床活动;避免脱水;保证有效循环血量;有创操作动作轻柔精细，尽量微创。


　　2. 药物预防： 对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。


　　3. 机械预防： 对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置(IPC)、抗栓弹力袜(AES)和足底静脉泵(VFP)等。


　　4. 腔静脉滤器： 对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。


　　5. 特殊问题：


　　6. 需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程： 一般患者推荐药物预防7～10d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。


　　(五)医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理


　　1. 出血并发症的早期识别与处理： 疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件： 血红蛋白下降至少20g/L;为纠正失血需要输血至少2U(红细胞悬液或全血);腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血;导致严重或致命疗程后果(如脏器衰竭、休克或死亡);需内科抢救或外科止血。


　　有关出血并发症的处理： 明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态;延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗;选用相应的拮抗药物;选用一般止血药物;输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换;局部加压包扎或外科干预等。


　　2. 其他不良事件的处理：


　　3. 评估VTE事件及处理： 在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。


　　三、医院内VTE的临床识别与处理原则


　　(一)急性DVT的处理原则


　　对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察;如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。


　　(二)急性PTE的处理原则


　　1. 急性高危PTE的处理原则：


　　疑诊高危PTE(伴有休克或低血压)的患者，应尽快：(1)开放静脉通路;(2)制动;(3)准备心肺复苏;(4)请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。


　　对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。


　　患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气/灌注(V/Q)显像进行确诊。


　　对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征(ACS)的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。


　　2. 急性非高危PTE的处理原则：


　　对于血流动力学稳定的非高危(不伴低血压和休克)的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。


　　多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。


　　对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。


　　对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。


　　四、VTE预防的质量控制管理


　　建议具体考核指标包括： (1)针对住院患者，实施VTE评估的比例;(2)针对住院患者，实施有效风险评估的比率采取;(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率;(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死性PTE发生率等。


　　【要点提示】


　　1. 住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症(VTE)发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。


　　2. 建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。


　　3. 对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。


　　4. 需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。


　　5. 进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。


　　6. 需要对全体医务人员和VTE高风险患者(家属)进行VTE预防知识的宣教。


　　7. 各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》(2018)编写〕


　　(本建议刊登于《中华医学杂志》2018年第18期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.16