《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》(2018)要点

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《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》(2018)要点

　　耐药结核病尤其是耐多药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)的治疗问题仍然困扰着广大结核病防治工作作者。利奈唑胺为噁唑烷酮类抗菌药物，是继磺胺类和喹诺酮类后上市的又一类全新合成抗菌药物，该药以其独特的作用机制、良好的抗菌活性而备受关注。近年的研究结果表明，利奈唑胺具有良好的抗结核分支杆菌(MTB)作用，对耐药菌株也显示了强大的抗菌活性，利奈唑胺治疗MDR-TB和XDR-TB也取得了较为满意的临床疗效。WHO在耐药结核病相关指南中将利奈唑胺列为抗结核药物，2016年WHO在“耐药结核病治疗指南”将其归为MDR-TB的核心治疗药物。目前，在耐药结核病治疗药物十分匮乏的情况下，不得不采用利奈唑胺治疗难治性MDR-TB和XDR-TB。


　　一、利奈唑胺的分子结构与作用机制


　　二、药效学研究


　　三、药代动力学研究


　　四、临床应用研究


　　1. 利奈唑胺治疗MDR-TB和XDR-TB的有效性评估：


　　2. 利奈唑胺治疗MDR-TB和XDR-TB安全性：


　　3. 利奈唑胺治疗MDR-TB和XDR-TB的剂量和疗程：


　　4. 利奈唑胺治疗结核性脑膜炎(TBM)：


　　五、适应证


　　1. 利福平耐药结核病(RR-TB)：


　　2. MDR-TB：


　　3. XDR-TB：


　　4. 耐药、重症及难治性TBM：


　　六、禁忌证及相对禁忌证


　　1. 禁忌证： ⑴对利奈唑胺或本品含有的其他成分过敏者;⑵正在使用任何能抑制单胺氧化酶A或B的药物(如苯乙肼、异卡波肼)的患者，或者2周内曾使用过这类药物的患者。


　　2. 相对禁忌证： 考虑到利奈唑胺的常见不良反应，下列情况属于相对禁忌证，需谨慎使用： ⑴利奈唑胺有引起骨髓抑制的风险，如果有潜在的骨髓抑制性病变，如造血系统疾病、肿瘤化疗后，或明显的白细胞和血小板减少，或中重度贫血;⑵利奈唑胺可引起视神经炎，患者如果存在视力损害、视物模糊、视野缺损等情况，需经眼科专家评估后方可使用;⑶利奈唑胺尚未在妊娠妇女中进行充分的、严格对照的临床研究，只有潜在的益处超过对胎儿的潜在风险时，才考虑在妊娠妇女应用;利奈唑胺应慎用于哺乳期妇女;⑷利奈唑胺有引起血压升高的风险，高血压未控制者慎用，若需使用必须进行血压监测;⑸利奈唑胺尚未用于嗜络细胞瘤、类癌综合征和未经治疗的甲亢患者，因此，这些患者需慎用;⑹利奈唑胺有引起惊厥的报道，有癫痫发作病史的患者需慎用。


　　七、剂量、用法及化疗方案的制定


　　(一)剂量与用法


　　1. 成人RR-TB 、 MDR-TB 及 XDR-TB： ⑴降阶梯疗法：利奈唑胺初始剂量为600mg/次，2次/d，4～6周后建量为600mg/次，1次/d;如果出现严重不良反应时还可减为300mg/d，甚至停用;口服或静脉滴注均可，同时服用维生素B6;总疗程9～24个月。⑵ 中低剂量疗法：利奈唑胺剂量为600mg/d，如果出现严重不良反应时可减为300mg/d，甚至停用;口服或静脉滴注均可，同时服用维生素B6;总疗程9～24个月。


　　2. 儿童RR-TB、MDR-TB及XDR-TB：


　　3. 耐药、重症及难治性TBM： RR-TB、MDR-TB及XDR-TB参照以上推荐剂量和疗程。利奈唑胺治疗重症及难治性TBM的推荐剂量为： 成人、12岁及以上儿童患者建议利奈唑胺600mg，2次/d，口服;<12岁儿童建议按10mg•kg-1•次-1,1次/8h，静脉滴注或口服，不宜超过600mg/d。总疗程不超过2个月。


　　(二)化疗方案的制定


　　依据WHO和我国指南，在具有可靠药物敏感试验结果的情况下，利奈唑胺应与至少3种对患者分离菌株具有体外敏感性的药物联合组成化疗方案。在缺乏可靠药敏试验结果时，利奈唑胺至少与4种可能对患者分离菌株敏感的药物联合组成化疗方案。利奈唑胺不可单独添加至一种已经失败的药物治疗方案中。


　　八、不良反应


　　利奈唑胺常见不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制及周围神经炎和视神经炎。


　　九、临床应用注意事项


　　1. 用药前需告知利奈唑胺的不良反应和注意事项。


　　2. 制定方案时需经专家组讨论，强调必须联合用药，切忌单独加药。


　　3. 用药需在结核病专科医生的指导下使用。


　　4. 用药1个月内需每周监测血常规，以后2周复查一次血常规。如贫血和血小板减少进行性加重，则减量或停药，并密切监测血常规。


　　5. 治疗前常规行视力检查，治疗中每个月监测视力变化。若出现视力减退应减量或停用。


　　6. 利奈唑胺与类肾上腺素能(拟交感神经)药物有潜在的相互作用，可引起加压作用，应避免合用含盐酸伪麻黄碱或盐酸苯丙醇胺的药物。


　　7. 利奈唑胺与5-羟色胺类制剂合用可出现5-羟色胺综合征，应避免合并应用5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物、5-羟色胺及5-羟色胺受体激动剂等药物。


　　8. 在应用利奈唑胺的过程中，若患者反复出现恶心和呕吐、原因不明的酸中毒或低碳酸血症，需要立即进行检查，以排除乳酸性酸中毒。


　　9. 长期使用时需注意引起的二重感染，如伪膜性肠炎，尤其是合并糖尿病或免疫功能受损患者。


　　10. 利奈唑胺有引起高血压的可能，应避免食用大量高酪胺含量的食物及饮料。


　　11. 利奈唑胺可引起周围神经炎和视神经炎，在与有相同不良反应的抗结核药物(如高剂量异烟肼、丙硫异烟胺及乙胺丁醇等)同时使用时，尤应注意观察和监测。


　　12. 在利奈唑胺治疗期间，应每月查痰涂片和痰培养，监测抗结核药物的药敏试验结果，定期复查X线胸片或胸部CT。


　　需要强调的是，利奈唑胺在抗结核治疗的有效性和安全性方面尚缺乏大样本、随机对照、多中心临床研究资料，在其使用剂量和疗程方面也没有统一的认识，因此，本共识还有许多方面需要完善与补充。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.26