《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)》要点

梦痕浅

《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)》要点

　　1 概述
　　急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。据统计, 2013 年中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人, 发病率为246.8/10万人,病死率为114.8/10万 人。目前,急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓和机械取栓,救治成功率与发病时间密切相关。由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低,我国在发病3h内到 达急诊科的AIS患者只有21.5%,适合溶栓治疗者仅12.6%,而进行了溶栓 治疗的患者只有2.4%;从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min,较发达 国家显著延长。因此,我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想,形势严峻。
　　AIS救治可以分为3个阶段： 院前、急诊、住院治疗。本共识着重于前两个部分的内容,以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
　　2 卒中急救系统建设
　　2.1 急救人员培训
　　院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间(OTT)、提高再灌注率。因此,要针对急救人员加强院前卒中评估量表的掌握与应用,要求每人至少熟练掌握一种卒中评估量表。而且,持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训将提高院前急救系统(EMS)人员卒中认知及处理能力,也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障。
　　推荐意见： 推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表(如CPSS、LAPSS和FAST);推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范;推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
　　2.2 卒中中心网络的建设
　　推荐意见： 在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络;制作溶栓地图。
　　2.3 构建绿色通道
　　相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。
　　2.3.1 院前院内互联互通信息平台
　　2.3.2 院内信息系统
　　2.3.3 构建卒中团队
　　2.3.4 医护人员培训与质量改进
　　推荐意见： 构建绿色通道,对疑似卒中患者优先处理,快速反应;设立考核标准,对卒中绿色通道进行质控,持续改进。
　　2.4 建立数据库及改进医疗系统质量
　　推荐意见： 建立卒中数据库;组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局;卒中结局与卒中基线严重程度相关。
　　3 院前急救
　　3.1 呼叫受理与调度派车
　　推荐意见： 推荐EMS调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者,增加识别卒中的准确度,减少反应时间;对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车;EMS调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员,指导其进行适当的 自救。
　　3.2 现场识别
　　推荐意见： 推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者;推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别LVO。
　　3.3 现场处理
　　3.3.1 采集病史
　　3.3.2 体位方式
　　3.3.3 气道保护和呼吸支持
　　3.3.4 快速血糖检测
　　3.3.5 循环系统监测与血压控制
　　3.3.6 颅内压增高
　　推荐意见： 迅速获取病史,确定发病时间; 处理呼吸及循环问题;必要时吸氧保持患者血氧饱和度>94%;进行心电图检查及生命体征监测;评估有无低血糖,对低血糖患者给予补充葡萄糖,同时避免非低血糖患者使用含糖液体;对颅内压增高患者应降低颅内压;急救人员应根据具体病情选择转运体位;最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定,避免过度降低血压;建立静脉通路,采取血样,在急救车上即完成相关POCT化验;避免因院前干预而延误转运。
　　4 合理转运
　　4.1 转运策略
　　推荐意见： EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和(或)血管内治疗的医院;有条件的区域可考虑发展MSU,可实现在院前进行静脉溶栓,并且减少血管内治疗前的延误。
　　4.2 院前院内衔接
　　推荐意见： 院前急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息预先传递给接诊医院;接诊医院提前启动卒中预案流程;将患者转运至指定地点,最好直接转运至CT室;与院内人员做好交接工作。
　　5 院内急救
　　5.1 诊断与评估
　　5.1.1 病史采集
　　5.1.2 体格检查
　　5.1.3 疾病诊断
　　5.1.4 病情评估
　　5.1.5 排除溶栓禁忌证
　　推荐意见： 在EMS信息的基础上继续完善病史采集,尤其是确认症状出现的时间;ABC评估、体格检查、确诊疾病;推荐用卒中量表评估病情,最好是NIHSS;建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。
　　5.2 检查与影像学
　　推荐意见： 开启急诊绿色通道;推荐血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓;护士建立静脉通路;检验科、放射科及收费处优先处理。
　　5.3 急诊治疗
　　5.3.1 确定治疗方案
　　5.3.2 静脉溶栓
　　5.3.3 血管内治疗
　　推荐意见： 根据平扫CT作出关于急性治疗的决策,不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA 用药;静脉rt-PA溶栓开始之前只有血糖测定是必须的项目;对无临床疑诊凝血障碍,无肝病、血液病等导致凝血异常疾病病史,静脉溶栓可以不必等待凝血结果;建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓;预设问题及时规范化回答家属各种疑问,尽快确定治疗方案并获取患者及家属同意;若最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后进行无创血管影像学检查;患者接受<6h机械取栓时,不建议在CT+CTA或MRI+MRA之外进行额外的影像检查;发病时间在6～24h之间,建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者;推荐急诊科常规自备溶栓药物、 CT室就地溶栓。
　　5.4 缴费
　　推荐意见： 不要因为费用问题延误静脉溶栓。
　　6 公众健康教育
　　推荐意见： 完善公众教育;推荐采用“中风120”等卒中快速识别工具,促进公众对急性卒中的识别和早期就诊;推荐由患者或其他群众启动EMS系统;建议家属在EMS到达前应积极自救并做好就医准备;鼓励脑卒中患者自身宣传早期就诊、早期溶栓的获益。
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)》编写〕
　　(本共识刊登于《临床急诊杂志》2018年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.6.27