《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》(2017)要点

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《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》(2017)要点


　　心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减退和心律失常。病因包括感染、自身免疫和毒素/药物毒性3类，其中感染是最主要的致病原因，病原体以病毒最为常见。临床上分为急性期、亚急性期和慢性期。普通急性心肌炎临床表现差异很大。


　　暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期死亡率极高。暴发性心肌炎通常由病毒感染引起。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为爆发性心肌炎。值得注意的是，本病症早期死亡率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。本共识聚焦于病毒性爆发性心肌炎。


　　一、暴发性心肌炎的病理生理学


　　病毒感染是急性心肌炎的主要病因。


　　导致心肌损伤的机制： (1)直接损伤： (2)免疫损伤：


　　对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，但异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病理生理机制。


　　二、暴发性心肌炎的临床评估


　　心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心原性休克、恶性心律失常等。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种类型，以起病急骤，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭(低血压或心原性休克)以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。主要见于年轻人，但各年龄段均可发病。本病冬春季较多，长期疲劳似易发病，无明显性别差异。


　　(一) 症状


　　1. 病毒感染前驱症状： 发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，表现个体差异较大。


　　2. 心肌受损表现： 病毒感染前驱症状后的数日或1～3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状。


　　3. 血液动力学障碍： 为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等;可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数发生晕厥或猝死。


　　4. 其他组织器官受累表现： 暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常(ALT升高可达1～2万U/L、严重时出现胆/酶分离)、肾功能损伤(血肌酐升高、少尿甚至无尿)、凝血功能异常(出血、DIC)以及呼吸系统受累(肺部感染甚至低氧血症即ARDS)等。


　　(二) 体征


　　1. 生命体征： 血压、呼吸、心率等指标异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。(1)体温：部分患者可有体温升高。极少数患者还可噶声体温不升(低于36℃)，是病情危重的表现。(2)血压：低血压，严重时血压测不出。(3)呼吸：呼吸急促(频率>30次/min)或呼吸抑制(严重时频率<10次/min)，血氧饱和度<90%，甚至降至40%～50%。(4)心率：心动过速(常>120次/min )或心动过缓(可<50次/min).窦性心动过速是爆发性心肌炎患者最为显著的特点。除窦性心动过速外，还可以出现各种类型心律失常，包括室性或室上性早搏。室性或室上性心动过速，心室颤动等，也可出现心动过缓、窦性停搏和传导阻滞。


　　2. 心脏相关体征： 心界通常不大。心尖搏动减弱或消失，听诊心音低钝，常可闻及第3心音及第3心音奔马律。左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音。


　　3. 其他表现： 休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等。


　　(三) 辅助检查


　　1. 实验室检查： 肌钙蛋白。肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感。B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平通常显著升高，但BNP或NT-proBNP的升高与心肌损伤相比有一定滞后，需要复查。血常规检查中性粒细胞早期常不升高，但2～3d时可升高。


　　2. 心电图： 对本病诊断敏感度较高，但特异度低，应多次重复检查，比较其变化。


　　3. 胸部X线和CT： 大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不全而有肺淤血或肺水肿征象。


　　4. 超声心动图： 超声心动图对于爆发性心肌炎的诊断和随访意义重大。可见以下变化：(1)弥漫性室壁运动减低： (2)心脏收缩功能异常： (3)心脏大小变化： (4)室间隔或心室壁可稍增厚; (5)可以出现心室壁节段性运动异常。这些变化在有效治疗数天至10d或更长时间即可恢复正常。


　　5. 冠状动脉造影： 与心肌梗死难以鉴别时，建议尽早进行冠状动脉造影检查，因为两种疾病的治疗方案完全不同。


　　6. 有创血液动力学监测： 暴发性心肌炎患者血液动力学经初步治疗未能改善者，推荐行漂浮导管监测右心房、右心室、肺动脉以及肺毛细血管锲压监测。推荐常规进行有创动脉压检测，作为判断病情及治疗反应的标志。


　　7. 心脏磁共振成像(MRI)： 暴发性心肌炎患者由于病情紧急危重，MRI临床诊断意义有限。


　　8. 经皮心内膜心肌活检： 不推荐在急性期做心肌活组织检查。在病情允许时及好转后做活检捡将能帮助发现病原和研究发病机制。


　　9. 病原学检测： 常见的感染病毒为柯萨奇B组RNA病毒，其IgM抗体检测可能有助于早期诊断。


　　三、诊断


　　一般将暴发性心肌炎定义为急骤发作且伴有严重血液动力学障碍的心肌炎症性疾病，因此爆发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断爆发性心肌炎。


　　鉴别诊断：


　　1. 冠心病：


　　2. 病毒性肺炎：


　　3. 脓毒血症性心肌炎：


　　4. 应激性心肌病：


　　5. 普通急性心肌炎：


　　6. 非病毒性爆发性心肌炎：


　　四、治疗


　　(一) 严密监护


　　所有暴发性心肌炎患者均应严密监护。


　　应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件医院的心脏重症监护病房，予以24h特别护理。监护内容主要包括： (1)严密监测和控制出入水量;(2)严密监测心电、血氧饱和度和血压;(3)监测血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血气等(4)开始即做床边胸片检查;(5)床旁超声心动图，可一日多次，评估心腔大小、室壁运动状态及左室射血分数改变;(6)有创血液动力学检测。


　　(一) 积极的一般对症及支持治疗


　　主要内容包括： (1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动;(2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少量多餐;(4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸。辅酶Q10等，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能;(5)补充水溶性和脂溶性维生素;(6)液体补充，应量出为入匀速补充;(7)使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素的患者;(8)高热时可用物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非载体类抗炎药。


　　(二) 抗病毒治疗


　　所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。


　　奥司他韦、帕拉米韦等药物，对A型和B型流感病毒有作用。磷酸奥司他韦胶囊推荐在需要时使用(75mg口服，2次/d)。帕拉米韦为静脉给药，推荐300～600mg静脉滴注，1次/d，连续使用3～5d。


　　鸟苷酸类类似物，常用的阿昔洛韦对EB病毒等DNA病毒有效，而更昔洛韦(0.5～0.6g/d静脉滴注)则对巨细胞病毒有效。


　　由于大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。


　　另外，可以试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。


　　(三) 免疫调节治疗


　　所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。


　　1. 糖皮质激素： 建议开始每天200mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3～5d依情况减量。对于爆发性心肌炎，第1阶段(病毒复制和病毒损伤阶段)短而第2阶段(免疫损伤阶段)发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用糖皮质激素。可以选用地塞米松10～20mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用。


　　2. 免疫球蛋白(IVIG)： 建议每天20～40g使用2d，以后每天10～20g持续应用5～7d。IVIG治疗应尽早足量应用。


　　(四) 生命支持治疗


　　所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予生命支持治疗。


　　生命支持治疗是爆发性心肌炎各项治疗措施的重中之重，是爆发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。


　　1. 循环支持： (1)IABP：对于血液动力学不稳定的爆发性心肌炎患者推荐尽早使用IABP进行治疗。(2)体外膜肺氧合(ECMO)： 对于血液动力学不稳定的爆发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用ECMO或直接用ECMO治疗。ECMO通常与IABP结合使用。


　　2. 呼吸支持： 暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐呼吸支持治疗。呼吸支持有2种方式：(1)无创呼吸机辅助通气：推荐患者呼吸困难或呼吸频率>20次/min，能配合呼吸机通气的患者，如果效果欠佳或不能适应这应改为气管插管方式。(2)气管插管和人工机械通气：呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者必须使用。对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使用。对于呼吸急促或费力的患者野营积极使用后者。


　　3. 血液净化及连续肾脏替代治疗(CRRT)： 所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。


　　血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。血液净化还可以通过超滤减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应来治疗心力衰竭，对爆发性心肌炎的患者有较大帮助。每天至少8～12h或更长。


　　免疫吸附(IA)： IA疗法是自2002年发展起来的一种血液净化技术，有条件时推荐尝试使用。


　　(六)休克和急性左心衰竭的药物治疗


　　为生命支持治疗的辅助或过渡治疗措施。


　　1. 休克的药物治疗： 暴发性心肌炎合并大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足时，可适当补液。根据动力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉明治疗，以暂时维持基本生命体征;除了明显失液外，补液治疗需要渐进，切忌太快。作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早足量使用。


　　2. 急性左心衰竭的药物治疗： 包括正压呼吸、血液超滤和利尿剂，在心率明显加快时小剂量使用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂。由于血压低，应谨慎使用血管扩张剂。根据液体平衡和血液动力学状况决定液体进出量。对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息，帮助患者度过急性期。


　　(七)心律失常的治疗


　　总体治疗原则： (1)快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。(血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物;在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。(3)积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。(4)不宜使用β受体阻滞机、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物;胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜快速静脉推注;快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。(5)心动过缓者首先考虑置入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。(6)大多数爆发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植入永久起搏器。需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者，急性期级病情恢复后也均不建议植入心律复律除颤器(ICD)。


　　暴发性心肌炎的治疗措施及相关建议总结如表2。


　　总之，暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重病，机械辅助生命支持对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应予高度重视，尽早识别和预判，尽早 实施全方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新的一些抢救措施如IABP、ECMO和CCRT等应用到位，即“以生命为依托的综合救治方案”实施救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华心血管病杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.25