《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》(20...

满眼空花

　　《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》(2018)要点

　　急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡地区具有重要意义。


　　1 引言


　　急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证据(心 肌肌钙蛋白水平升高至少一次超过正常范围)。急性心肌梗死患者心电图有2个或2个以上相邻导 联ST段抬高时称为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，没有ST段抬高则称为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。


　　2 ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理


　　首先依据缺血症状(持续胸痛)和12导联心电图(最好是18导联)诊断STEMI(表1)。 有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛是心肌梗死的重要线索。部分患者可表现为气短、恶 心/呕吐、乏力、心悸/晕厥。服用硝酸甘油后胸痛减轻不能作为诊断依据。服用硝酸甘油后症状缓 解时，必须再次做12导联心电图，如果ST段完 全回落并且症状完全缓解，提示冠状动脉痉挛(伴 有或不伴有心肌梗死)。 对所有疑诊STEMI的患者尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触(FMC)时尽快获得并判读12导联 心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。


　　对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。


　　对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理(表3)，静脉注射阿片类药物(例如吗啡)是目前最常用的镇痛方法。


　　左主干阻塞、左前降支开口或近段阻塞以及右冠状动脉近段阻塞的STEMI更高危，认识其心电图表现可以帮助进行风险分层。


　　3 早期再灌注治疗方法选择


　　院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则(图2)，若附近 有可行经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI策略;否则，应迅速评估以下几个重要因素： 症状发生的时间; STEMI相关并发症的风险;药物溶栓发生出血的风险;休克或严重心力衰竭;转运至可行PCI医院的时间。对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。PCI延迟超过120分钟与立即溶栓比较，患者生存率没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应在30分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚(尤其是发病3小时后)，越应考虑转运至PCI医院实施 PPCI(而不是溶栓治疗)， 随着发病时间的延长，溶栓的临床获益会降低。但是，对于发病时间>12小时仍有症状而且缺血范围较大或血流动力学不稳定的STEMI患者，如果没有条件实施PPCI，可以进行溶栓治疗。存在溶栓禁忌证时，权衡溶栓的救命效果和潜在的致命不良反应十分重要。此时要考虑其他可选的治疗措施，例如延迟PPCI。


　　4　院前溶栓治疗


　　院前溶栓治疗(尤其在救护车上进行院前溶栓治疗)是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率 的有效手段，但是要具备院前溶栓治疗的基本条件，掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，能够处理溶 栓治疗的并发症，同时与相关医院建立高效的救治网络。


　　4.1　开展院前溶栓治疗的基本条件


　　(1)救护车基本条件： 心电图记录设备(心电图机或12导联以上心电监护设备)、监护仪(心电、血压、SaO2等)、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。 (2)人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏 训练的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。(3)院前溶栓工作文件： 溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。 (4)远程支持条件： 区域协同共享信息平台、 由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。


　　4.2　院前溶栓治疗的适应证和禁忌证


　　开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件： 急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时; 心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV 或新出现的完全性左(或右)束支传导阻滞;年龄≤75周岁;不能在120分钟内完成 PPCI。


　　决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血流动力学特 征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI延误时间等综合因素后决定。


　　溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者(表4)。


　　4.3　院前溶栓治疗的相关文件


　　院前溶栓治疗筛查表(表5)可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。


　　溶栓治疗前应进行知情同意。


　　4.4　溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗


　　目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用(表 6)。


　　目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。 本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物(表6)。


　　双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。


　　所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗(表6)。对于发病 前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg阿司匹林;对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300mg 负荷剂量氯吡格雷(维持剂量75mg，每日1次)或180mg替格瑞洛(维持剂量90mg，每日2次)。


　　4.5　溶栓效果评估


　　临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60～90分钟内： 抬高的ST段回落≥50%;胸痛症状缓解或消失;出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高;心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和(或)出现再灌注性心律失常。


　　冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。


　　4.6　院前溶栓治疗后的处理及转运目标医院选择


　　溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。未能恢复有效的心肌血流灌注的患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌;其次，对于溶栓成功的患者，溶栓后极早期冠状动脉造影(<2小时)并不增加30天死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风险。


　　开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI的医院(优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院)。如果溶栓治疗失败，或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌证时同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影(图3)。只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运至PPCI医院时，才推荐将患者运至最近的非 PCI医院实施紧急心肺复苏。


　　5 院前溶栓治疗并发症的识别与处理


　　5.1　出血并发症及院前处理


　　5.2　再灌注性心律失常


　　6　STEMI救治体系建设与院前溶栓治疗


　　建立适应STEMI早期快速救治体系至关重要。在胸痛中心认证和国家卫计委发布的《胸痛中心建设与管理指导原则(试行)》的推动下，我国STEMI救治体系正在逐步形成。


　　6.1　STEMI救治体系建设的核心理念


　　我国胸痛中心建设的核心理念是通过将区域医疗资源整合，建立能在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗，对于STEMI患者，就是要在最短时间内实现再灌注治疗。


　　6.2　区域协同救治体系建设的关键环节及工作机制


　　区域协同救治体系建设的关键环节主要包括PPCI医院、不具备PPCI能力的基层医院以及院 前急救系统。


　　6.3 区域协同救治体系建设的主要工作内容


　　(1)具有PPCI能力的医院建立STEMI的院内快速救治绿色通道。


　　(2)建立区域内共享的信息平台及即时响应机制。


　　(3)院前急救系统与各医疗机构的联合救治。


　　(4)PPCI 医院与周边非PPCI医院之间的联合救治。


　　(5)区域协同的联合例会制度。


　　6.4　院前急救系统在救治体系中的作用及院前溶栓治疗工作流程(图 3)


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国医学前沿杂志(电子版)》2018年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.26