美AAP细支气管炎诊疗指南惹争议

柒月

据Medscape报道，《儿科学》（Pediatrics）4月6日在线发布的一篇社论，让2岁以下婴儿的细支气管炎的诊断和管理充满争议。美国儿科学会（AAP）新近发布的指南强调，应避免对细支气管炎患儿采取不必要或未经证明的干预措施。

这一建议与半个世纪前（1965年）该杂志发布的一篇文章中所提倡的原则不谋而合，即：首先，不伤害。

在1965年发布的文章中，作者将急性病毒性细支气管炎描述为“预后较好的自身局限性疾病”。为此，他们建议，不伤害原则应“锤炼”为缓解严重呼吸困难而做些什么或做任何事情的沮丧不安之举。

基于现有证据，新AAP指南采取了类似的策略，建议禁止使用沙丁胺醇、肾上腺素、全身性糖皮质激素、胸部理疗和抗生素。

社论作者指出，在新指南的14项建议中有10项是关于检测和应避免的治疗方法。其中，2项关于支气管扩张剂试验及持续脉搏血氧饱和度试验的建议必将引发争议。

此时，近2/3的细支气管炎患者住院时平均每人接受4~7个剂量的沙丁胺醇，尽管证据表明收效甚微。此外，证据表明频繁使用雾化治疗将增加患者住院时间和需氧量。类似地，使用脉搏血氧饱和度将带来了低氧血症被过度诊断的可能。

与社论作者的预测一致，指南中部分更改的建议引发了争议，部分儿科急诊医师对于禁用沙丁胺醇的建议予以了反驳。

AAP的立场是，有关细支气管炎患者的研究文献并不支持使用支气管扩张剂会带来显着的临床效果。但与此同时部分急诊服务人员也注意到，2岁以下的未被识别的喘息患儿可能并不存在细支气管炎。“在指南的同期讨论中，专家已经意识到了可逆的支气管痉挛症状的亚组患者的存在，但试图定义这一亚组患者或客观地检测其应答并未成功。倘若你确信该儿童患有细支气管炎，作出沙丁胺醇或将无济于事的推断是合理的。相反，若不确信，通过沙丁胺醇试验加以验证也是合理的。”

来自约翰·霍普金斯儿童医学中心的急诊医学儿科医生Jean Ogborn同意上述社论的观点，AAP指南处于正轨，但她也表明实施该指南存在挑战。“我认为，AAP指南建议尽量减少对细支气管炎患儿的干预，对于部分医护人员及患儿父母而言难于实施。因为相较前几代的医护人员和父母，今天的医护人员和父母更不愿看到儿童接受支持治疗。这与我们一贯的文化观念是相契合的，每个问题产生后就应该做些什么，并且期望只要我们做正确的事情，疾病就能立刻被治愈。

“我认为支持治疗是治疗细支气管炎患者最合适的治疗方法，而不是激素或沙丁胺醇，”Ogborn博士称，“而且必须严加观察、反复评估，以便我们可以检测出疲惫不堪、呼吸衰竭的这一小部分但至关重要的患儿，从而及时地采取更为严格的管理策略，比如持续气道正压或高流量氧气甚至机械通气等呼吸支持。”她继续说道，鼓励医生仔细、频繁地对婴儿进行体格检查，密切监测婴儿的水合状态及代谢需求是再教育的重要组成部分。而随着医生思维的改变和临床经验的积累，医生对细支气管炎的治疗策略也将随之改变。

美国德州圣安东尼奥儿童医院贝勒医学院儿科系博士Quinonez及加州圣何塞市Santa Clara Valley 医学中心儿科系博士Schroeder强调，新指南真实地反映了过去50年的研究和临床实践……我们希望医生能够拥抱这些新的建议：将关注点再次放回到患者身上，安全地减少干预措施。

相关链接：AAP's Bronchiolitis Guidelines Praised, but Contentious
作者：清远（译） 来源：医学论坛网