《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》(2017)要点

软红十丈

《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》(2017)要点


　　概述


　　AMI血栓机制确立，推动了再灌注治疗的快速发展。


　　随着直接PCI的广泛开展，由冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题日渐突出，血栓抽吸和栓塞防护装置由此应运而生。目前冠状动脉血栓抽吸在临床上存在较多争议与困惑，亟需统一认识，规范技术操作，指导合理应用，进而提高AMI介入治疗水平。


　　冠状动脉血栓的病理与病理生理


　　多数冠状动脉血栓继发于斑块破裂，部分来源于心腔内血栓、细菌性赘生物、人工心脏瓣膜血栓、钙化斑、脂肪栓和癌栓等。无论是血栓形成还是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、红细胞、中性粒细胞、纤维蛋白和胆固醇结晶等。


　　根据血栓发生时间的长短，可将血栓分为早期血栓(<1d)、中期血栓(1～5d)和晚期血栓(>5d).根据病理特征一般将其分为三种类型： (1)白色血栓：(2)红色血栓：(3)混合血栓：实际上，临床上多为混合血栓，单纯的红色血栓或白色血栓均少见。


　　冠状动脉血栓的影像学特征


　　一、冠状动脉造影


　　二、血管内超声


　　三、光学相干断层成像(OTC)


　　血栓抽吸器械的分类与特点


　　一、手动血栓抽吸导管


　　二、机械血栓抽吸装置


　　临床研究现状与评价


　　一、手动血栓抽吸


　　二、机械血栓抽吸


　　血栓抽吸的临床应用建议


　　合理应用血栓抽吸既要参照现有临床研究结果，还需要充分考虑病变血管情况，以及器械等因素。


　　一、STEMI


　　基于现有临床研究证据，血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的应用建议如下： (1)直接PCI时不推荐常规血栓抽吸;(2)血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大的患者，应用血栓抽吸可能获益;(3)反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。对于心肌梗死后未行直接PCI的患者，择期PCI时使用血栓抽吸能否获益无明确证据。


　　二、NSTE-ACS


　　NSTE-ACS中应用血栓抽吸装置的相关研究证据尚不充分，不推荐常规使用。担当造影发现罪犯血管直径较大、TIMI血流0～1级且存在大量的血栓负荷时，可考虑血栓抽吸。


　　三、其他


　　支架血栓形成患者使用手动血栓抽吸是合理的。静脉桥血管应用手动血栓抽吸导管的临床证据尚不充分，但是对于明确含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变，也可考虑使用手动血栓抽吸装置，以减少血栓栓塞和预防无复流。


　　总之，STEMI患者直接PCI时不推荐常规血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者，仍可考虑使用。下列患者不推荐血栓抽吸：(1)抽吸装置需要通过无保护左主干病变(狭窄超过管腔直径50%以上);(2)抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位;(3)陈旧性或机化的血栓;(4)严重凝血功能异常(如血液病导致的高凝状态等)。


　　手动抽吸导管的技术操作


　　一、操作技术流程


　　1. 术前准备：


　　2. 推送抽吸导管：


　　3. 血栓抽吸：


　　4. 抽吸次数与时间：


　　5. 回撤抽吸导管：


　　6. 抽吸终点：


　　二、抽吸过程中可能遇到的问题及其解决方法


　　1. 抽吸导管无法通过：


　　2. 抽吸无回血或回血过缓：


　　3. 抽吸导管打折：


　　4. 抽吸导管无法撤出：


　　5. 抽吸导管撤出后圧力曲线低平或无压力值：


　　6. 未见血栓抽吸物：


　　7. 抽吸后血栓负荷未减轻：


　　机械血栓抽吸装置的技术操作


　　一、术前准备


　　二、抽吸部位与顺序


　　三、抽吸次数和抽吸时间


　　血栓抽吸的并发症


　　一、手动血栓抽吸


　　手动抽吸过程中出现血压、心率下降可见于： (1)血管闭塞或痉挛;(2)血管再通导致再灌注损伤。


　　血栓抽吸回撤过程中栓子脱落可导致非梗死相关动脉栓塞和脑栓塞等。预防措施包括：


　　二、机械血栓抽吸


　　机械抽吸过程中最常见的并发症为缓慢心律失常，可伴血压下降。


　　小结


　　冠状动脉内血栓导致远端血管栓塞，影响冠状动脉血流和心肌灌注，增加无复流等并发症。研究表明，STEMI患者直接PCI时应用手动血栓抽吸可以改善TIMI血流和心肌灌注，减少远端血栓栓塞，预防无复流或慢血流。然而，基于现有临床证据，直接PCI时常规血栓抽吸并不能降低死亡风险或减少主要不良事件，因而不推荐常规使用。但对于TIMI血流0～1级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者，血栓抽吸仍可有可能获益。需要设计样本量跟大、入选标准和观察终点更合理、并强调规范化操作的临床研究，以明确血栓抽吸的获益人群。在临床实践中，选择合适的患者，采用理想的器械，强调规范化操作，三者均至关重要。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华医学杂志》2017年第21期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.6.6