《中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南》(2017)要点

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《中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南》(2017)要点


　　瘤样脱髓鞘病变 (tumefactive demylinatinglesions，TDLs)，既往也称瘤样炎性脱髓鞘病(TIDD)，或脱髓鞘假瘤(DPT)，是中枢神经系统(CNS)一种相对特殊类型的免疫介导的炎性脱髓鞘病变，绝大多数为脑内病变，脊髓TDLs鲜有报道。影像所见病变体积较大，多伴周边水肿，且具有占位效应，或/和MRI增强影像改变，易与脑肿瘤相混淆，因此得名。


　　尽管脑活检是诊断TDLs的金标准，但有其局限性。


　　目前，对TDLs诊断仍主要依靠临床与影像特点，国内外尚缺乏TDLs相关诊断标准或 专家共识，部分患者误诊“肿瘤”而行手术切除或伽玛刀治疗情况。近年来，国内TDLs临床研究进展迅速，诊断经验日趋成熟。


　　1 临床特点


　　1.1 发病特点 TDLs的发病率及患病率等流行病学资料缺如。急性或亚急性起病居多，少数慢性起病，鲜有前驱感染症候，个别发病前有疫苗接种及感冒受凉史。男女患者比例基本相当，各年龄段均可发病，以中青年为多。


　　1.2 自然病程 近年来，国内外临床研究发现，大多数TDLs为单次病程，少数可 向 复 发-缓解型MS(RRMS)转化，或再次以TDLs形式复发，极少数可与视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)重叠。


　　1.3 临床症候 绝大多数患者TDLs脑内受累，少数脊髓也可受累。与脑胶质瘤相比，多数TDLs临床症候相对较显著，少数亦可表现为影像病灶大、临床症候相对较轻的特点，与胶质瘤类似。TDLs以头痛、言语不清、肢体力弱起病多见。部分患者早期可仅表现为记忆力下降、反应迟钝、淡漠等精神认知障碍症候，易被患者及家属忽视。随病情进展，症状可逐渐增多或加重，也可有视力下降。TDLs的临床症候主要取决于病变累及的部位及范围，活动期症状可逐渐增多或加重，但很少仅表现癫痫发作(在脑胶质瘤中多见)。 当TDLs病变较弥漫或多发时，可影响认知功能，部分出现尿便障碍。


　　TDLs以白质受累为主，还可累及皮层及皮层下白质。


　　2 辅助检查


　　2.1 实验室检查 (1)脑脊液(CSF)相关检查：颅压多数正常，少数轻度增高，多数患者CSF蛋白水平正常，少数轻、中度增高，细胞数多为正常。(2)血清学免疫相关检查： 极少数TDLs与NMOSD重叠，其血清水通道蛋白4(AQP4)抗体阳性;伴有可提取核抗原(ENA)部分抗体阳性者更易复发。


　　2.2 电生理学检查 对于TDLs的诊断价值并不显著，但可利用视觉、脑干诱发电位或体感诱发电位检查结果作为确定疾病受累部位及范围的亚临床证据。


　　2.3 影像学检查


　　2.3.1 头颅CT检查： CT平扫检查显示，绝大多数为边界较清楚的低密度影(图2A)，个别可为等密度(图3B)，CT强化多不显著。


　　2.3.2 头颅MRI检查：


　　(1)头颅MRI平扫： MRI检查显示的TDLs病灶一般较CT显示的范围大，水肿也更明显，T1WI、T2WI 像多为高信号，70%～100%的患者T2WI像为高信号，边界较清楚，部分伴T2低信号边缘(图 4A)。TDLs多有占位效应(图1A、2B、2C、3A)，但多不及脑肿瘤明显，病灶周围多可见水肿带。 急性或亚急性期，以细胞源性水肿为主，弥散加权成像(DWI)多为高信号(图4B)，经激素规范治疗后，病灶多在数周内逐渐缩小或消散。


　　(2)MRI增强扫描： 因血-脑屏障的破坏，TDLs在急性期与亚急性期钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)增强检查结果表现为结节样、闭合环样、开环样、火焰状等不同形式的强化。


　　(3)磁共振波谱(MRS)： MRS可反映病变组织的代谢情况，对TDLs与脑胶质瘤与PCNSL的鉴别具有一定的临床价值。


　　(4)灌注加权成像(PWI)： 可用来评价病灶内的血流灌注情况，主要有需静脉团注外源性对比剂(如Gd-DTPA)的动态磁敏感对比增强(DSC)方法和完全无创的动脉自旋标记(ASL)方法。胶质瘤新生血管多，往往呈高灌注，而TDLs一般不出现高灌注表现(图7)。


　　3 病理学


　　3.1 病理学特征 TDLs病变以白质受累为主，还可累及皮层及皮层下白质(图1A)


　　3.2 TDLs病理诊断常用染色技术


　　4 诊断标准


　　4.1 基本标准


　　(1)临床症候持续>24h，在一定时间内进行性加重，有或无神经功能缺损。


　　(2)头颅 MRI(场强1.5T以上)检查示：颅内单发或多发病灶，至少有一个病灶具有轻中度占位效应，有或无不同程度水肿带，且病灶最长径≥2cm。占位效应程度分级为：1)轻度：脑沟消失;2)中度：脑室受压;3)重度：中线移位，或出现钩回疝、大脑镰下疝。 病灶周围水肿程度分级：1)轻度：水肿带<1cmcm;2)中度：水肿带1～3cm;3)重度：水肿带>3cm。


　　(3)病灶主体以脑白质为主。


　　(4)头颅CT平扫示病灶为低密度或稍等密度。


　　(5)患者的临床症候、实验室及影像学指标难以用其他颅内占位性疾病更好地解释。


　　4.2 支持指标


　　(1)临床症候学： 符合下列3条即可：1)中青年起病;2)急性、亚急性起病;3)头痛起病;4)病情严重程度与影像学平行对应(部分感染性疾病临床症候相对于影像学过重，而脑胶质瘤等临床症候少，病情相对于影像学明显较轻)。


　　(2)常规实验室指标： 符合下列3条即可： 1)颅内压正常或轻中度增高(一般≤240mmH2O);2)CSF细胞数正常或轻度增多(一般≤50个/mm3);3)CSF蛋白水平正常或轻、中度增高(一般≤1000mg/L);4)CSF-OB阳性和/或MBP升高;5)血清AQP4抗体阳性。


　　(3)普通影像学指标，符合下列1条即可： 1)病灶单发或多发，且累积双侧半球，但非粟粒性;2)病灶边界相对清楚(有时伴T2低信号边缘)。


　　(4)不同临床时期(<3周、4～6周、≥7周)其增强MRI特点按一定规律动态演变： 同一病灶具有从“结节样”或“斑片样”强化向“环形”(或“开环样”“花环样”“火焰状”)强化逐渐演变特点。


　　(5)病灶形态(增强MRI)呈环样结构，且须具备以下特征： 欠连续;有1个或数个缺口;呈“开环样”“C形”“反C形”强化。


　　(6)“梳齿征”阳性： 增强MRI检查示侧脑室旁病灶内可见梳齿样排列的扩张静脉影。


　　4.3 警示指标出现以下指标，需慎重诊断TDLs


　　(1)临床特点具有以下情况之一： 1)首次发病年龄>60岁;2)隐袭起病，病程迁延>1年;3)与影像学相比，临床症候较少，病情较轻;4)病程中出现显著的脑膜刺激征;5)病程中出现>24h的发热，且用其他病因难以解释。


　　(2)以癫痫起病。


　　(3)T1WI和/或T2WI像示病灶边界模糊不清。


　　(4)病灶内显著出血、坏死;或DWI像示病灶呈低信号或混杂信号。


　　(5)增强MRI显示病灶呈规则、壁外侧光滑、闭合环形。


　　(6)MRS检查示病灶内感兴趣区Cho/NAA≥2，或出现高大的Lip峰。


　　(7)激素冲击治疗病情缓解后3个月内病情很快复发加重。


　　4.4 排除指标


　　(1)CSF细胞学检查发现肿瘤细胞。


　　(2)头颅CT检查示病灶呈高密度(除外钙化、出血性病变、海绵状血管畸形)。


　　(3)增强MRI检查示： 1)典型的PCNSL征象，如均匀团块状强化、缺口征、握拳征;2)典型的脑胶质瘤征象，如脑干基底动脉包绕征等;3)其他肿瘤或非肿瘤占位性疾病的典型征象。


　　(4)ASL或 PWI检查显示病灶局部明显高灌注。


　　(5)PET-CT检查示病灶局部呈高代谢。


　　(6)明确诊断非炎性脱髓鞘病变，如颅内肿瘤性疾病、感染性疾病、血管炎等。


　　4.5 综合诊断标准 根据患者的临床症候、实验室指标、影像学结果，结合上述各诊断指标以及病理学活检结果，建议将TDLs的诊断级别分为以下3个等级：


　　(1)病理确诊的TDLs： 无排除指标，且脑活检出现TDLs典型病理学改变。


　　(2)临床确诊的TDLs： 同时具备以下几条：1)无排除指标;2)符合所有基本标准;3)至少符合4支持指标;4)无警示指标。


　　(3)临床可能的TDLs： 同时具备以下几条： 1)无排除指标;2)符合所有基本标准;3)至少符合4条支持指标;4)有警示指标存在，需有支持指标对冲平衡： ①1个警示指标，必需至少有1个支持指标;②2个警示指标，必须有2个支持指标;③不允许>2个警示指标存在。


　　4.6 TDLs诊断治疗流程 见图8。


　　5 鉴别诊断


　　5.1 脑星形细胞瘤


　　5.2 PCNSLs


　　5.3 原发性中枢神经系统血管炎(PACNS)


　　5.4 其他生殖细胞瘤与脑转移瘤等


　　6 治疗


　　根据上述关于TDLs诊断标准中的诊断级别，分别推荐如下治疗原则： (1)病理确诊与临床确诊的TDLs：可直接启动TDLs相关治疗;(2)临床可能的TDLs：根据受累部位，充分评估手术风险后，推荐行组织活检，若病理学表现缺乏特异性，无法确诊，分析原因后可再次行组织活检，根据病理结果进行相应诊疗决策;(3)对于组织活检仍无法确诊且暂无再次组织活检计划者，或因各种原因无法行组织活检者，除外禁忌后，均推荐激素试验性治疗(图8)，治疗后行增强MRI扫描进行影像学评估，对于增强完全消失或大部分消退者可基本除外胶质瘤的可能，应进行密切随访，若于半年内复发或病情再次加重的，应注意淋巴瘤的可能性。


　　治疗方面主要可分为急性期治疗、缓解期治疗(疾病修正治疗)、神经营养治疗、对症治疗、康复治疗及生活指导。


　　6.1 急性期治疗


　　6.1.1 治疗目标： 减轻急性期临床症状、缩短病程、改善神经功能缺损程度，使颅内占位病灶体积缩小至消退，达到影像学缓解或治愈，预防并发症。


　　6.1.2 适应对象： 首次发作的TDLs，或有新发客观神经功能缺损证据的复发者。


　　6.1.3 要药物及用法


　　(1)激素治疗：可作为首选，可促进急性期TDLs临床证候的缓解、影像学颅内占位病灶的缩小及病灶强化的消退。


　　1)治疗原则：大剂量冲击、缓慢阶梯减量，逐步减停。


　　2)推荐方法：①成人：甲泼尼龙1000mg/d，静脉点滴3～4h，3～5d，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量2～3d，至120mg/d、80mg/d、40mg/d以下，改为口服甲泼尼龙片28mg/d×3d，依次递减为20mg/d×7d之后，每周减量4mg直至减停。②儿童：较为少见，具体剂量可参考儿童MS激素使用方法。


　　3)注意事项：①推荐早晨用，以符合人体激素分泌节律，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制;②大剂量激素可致心律失常，静脉点滴的速度不宜太快，以3～4h为宜，出现心律失常应停药及时处理;③ 其他副作用：低钾血症、血糖与血压升高、血脂异常、上消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等，应注意给予质子泵抑制剂，并及时补钾、补钙，应用维生素D等处理，另外，使用大剂量激素还易致兴奋失眠，可适当予以酒石酸唑吡坦等催眠类药物;④ 对于疑似PCNSL的患者，在脑活检术前不宜使用激素治疗，以免使影像学与病理学表现不典型，而致确诊困难;⑤ 激素冲击治疗的具体剂量及减量的快慢应视患者的具体情况而定，如合并高龄、糖尿病等因素时，激素使用剂量宜酌情减量。


　　(2)激素联合免疫抑制剂：适用于激素冲击效果不佳者，主要包括：硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司等，尚缺乏TDLs相关的循证医学证据，具体使用方法及注意事项可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。


　　(3)IVIG：适用于血清AQP4抗体阳性的患者，也可用于不适合激素治疗或激素治疗无效者，亦适合于不宜使用免疫抑制剂的特殊人群，如妊娠或哺乳期妇女、儿童。推荐用法：免疫球蛋白用量为0.4g/(kg·d)，静脉点滴，连用5d为1个疗程。


　　6.2 复发型TDLs缓解期的治疗


　　6.2.1 治疗目标： 控制疾病进展，预防复发。对于符合MS时间与空间多发特点的TDLs可按MS进行免疫抑制剂或疾病修正治疗(DMT)，对于不符合MS及NMOSD诊断的，亦可予免疫抑制剂治疗，尚缺乏循证医学证据。


　　6.2.2 主要DMT药物： 建议对血清AQP4抗体阴性的复发型TDLs，可予以DMT药物治疗，使用方法及注意事项可参考《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2014版)》。


　　6.2.3 免疫抑制治疗： 对于符合 MS 诊断标准的可作为三线治疗，而对于不符合MS与NMOSD 的TDLs可作为一线药物进行选择 使用，常用的有硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，具体使用方法及注意事项，可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。


　　6.3 神经修复治疗 推荐使用神经生长因子(30μg，起效快，半衰期长)、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、胞磷胆碱胶囊。另外，还可使用多种维生素，如 VitB1、甲钴胺。


　　6.4 对症治疗


　　(1)抑郁焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物(NaSSA)及坦度螺酮等5-羟色胺1A受体激动剂类药物。(2)认知障碍：可应用多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂、美金刚等。(3)头痛：为临床最常见的首发症状之一，可口服止痛药对症处置。对于颅内压显著增高者可酌情试用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗。(4)痛性痉挛：可选用卡马西平、普瑞巴林、加巴喷汀、巴氯芬及替扎尼定等药物。(5)慢性疼痛、感觉异常等：可选用普瑞巴林、阿米替林、5-羟色胺1A受体激动剂、SSRI、SNRI、NaSSA 类抗焦虑抑郁药物及替扎尼定等，并给予适当的心理疏导。(6)乏力、疲劳： 可选用用莫达非尼、金刚烷胺。(7)膀胱直肠及性功能障碍：尿潴留应导尿处理;便秘可应用缓泻药，严重者可予灌肠处理;性功能障碍可应用改善性功能药物等。


　　6.5 康复治疗及生活指导


　　TDLs在急性期后往往遗留一些功能障碍，应早期在康复师的指导下，对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者进行相应功能康复训练。


　　7 预后及随访


　　TDLs一般预后良好，国外尚缺发大样本随访数据。 推荐随访意见如下：(1)对所有TDLs患者均应进行电话随访(3年内，确诊的TDLs至少每年1次，临床确诊的TDLs至少每半年1次，临床可能的TDLs至少每季度1次);(2)对于临床有复发的TDLs，均应在复发后每3～6个月进行1次头颅增强MRI检查;(3)对于随访中病灶再次出现或有增大趋势者可行头颅CT检查，必要时再次脑活检检查。


　　该指南汇集国内多学科、众多专家的临床经验，在查阅大量相关参考文献的基础上经多次讨论修订而成，诊断标准较为细化、严谨、完善，同时附有诊断流程图，具有较强的科学性、实用性与可操作性，尽管如此，但也会存在一些不足，需要在临床实践中进一步完善。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南》(2017)编写]


　　(本指南刊登于《中国神经免疫学和神经病学杂志》2017年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.1