《神经重症康复中国专家共识(上)、(中)、(下)》(2018)要点

朝歌夜弦

　　《神经重症康复中国专家共识(上)、(中)、(下)》(2018)要点

　　《神经重症康复中国专家共识(上)》(2018)要点


　　前言


　　随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么?目前尚无统一认识。


　　本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。


　　第一部分 概述


　　1 概念


　　神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。


　　2 目标 加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。


　　3 原则


　　3.1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。


　　3.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。


　　3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。


　　3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序


　　A唤醒， B呼吸训练， C适度镇静， D谵妄的监控， E早期移动和\或运动练习。


　　3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。


　　3.6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。


　　3.7 强调多学科合作，关注整体康复。


　　3.8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。


　　4 介入及暂停时机


　　4.1 康复介入时机


　　4.1.1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。


　　4.1.2 入ICU/NICU24～48h后，符合以下标准：心率P>40次/分或P<120次/分;收缩压(SBP)≥90或≤180mmHg，或/和舒张压(DBP)≤110mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg或 ≤110mmHg;呼吸频率≤35次/分;血氧饱和度≥90%，机械通气 吸入氧浓度(FIO2)≤60%,呼气末正压(PEEP)≤10cmH2O;在延续 生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10μg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/kg/min，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。


　　4.1.3 生命体征稳定的患者，即使带有引流管(应有严格防止脱落措施)，也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。


　　4.2 康复暂停时机 生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标见表1。


　　5 组织结构和工作模式


　　第二部分 神经重症康复管理


　　1 运动管理


　　运动管理是指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理。


　　1.1 运动功能评定


　　1.1.1 肌张力评定：


　　1.1.2 肌力评定：


　　1.1.3 关节活动度评定:


　　1.1.4 活动能力评定：


　　1.1.5 体力活动消耗水平


　　1.1.6 运动功能恢复评定


　　1.2 运动功能改善技术 在神经重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中，要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处，选用适宜的康复治疗技术，严格控制康复训练的强度。


　　1.2.1 对于神经重症无反应或不能主动配合的患者(RASS<-2;S5Q<3)早期运动参考方案：


　　1.2.2 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗：


　　1.3 肌肉骨关节康复管理。


　　2 循环管理


　　2.1 心脏康复禁忌证


　　在参照概述中提及的康复介入及暂时中止时机基础上，心脏康复治疗还应关注禁忌证： 2h内体重变化±1.8kg以上; 不稳定性心绞痛发作时;导致血流动力学不稳定的恶性心律失常;确诊或疑似动脉夹层手术前;重度主动脉瓣狭窄手术前;心衰急性期。


　　2.2 心脏运动康复程序


　　2.3 心律失常和心功能不全


　　2.4 深部静脉血栓


　　3 呼吸管理


　　3.1 呼吸功能评定


　　3.2 呼吸康复技术


　　3.3 其他呼吸管理


　　4 吞咽管理


　　4.1 吞咽障碍评定


　　4.2 吞咽障碍改善技术


　　4.3 隐性误吸的筛查及预防


　　5 膀胱管理


　　5.1 神经源性膀胱评定


　　5.2 神经源性膀胱的分类


　　5.3 康复管理及处理流程


　　6 肌骨管理


　　6.1 肌痉挛


　　6.2 关节僵直


　　6.3 骨化性肌炎


　　7 人工气道管理


　　7.1 气道评定


　　7.2 气道分泌物管理


　　7.3 气囊管理


　　7.4 预防肺部感染的护理干预措施


　　8 皮肤管理


　　8.1 神经重症患者皮肤护理策略


　　8.2 压疮的处理


　　《神经重症康复中国专家共识(中)》(2018)要点


　　第三部分 影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则


　　1 意识障碍 意识障碍(DOC)是指患者对自身和周围环境刺激的觉醒感知能力不同程度降低或丧 失。


　　1.1 意识障碍的评估


　　1.1.1 量表评估


　　1.1.2 神经电生理评估


　　1.1.3 影像学评定


　　1.2 意识障碍康复技术


　　1.2.1 干预时机： 昏迷患者一旦生命体征平稳，应尽快进行 康复促醒治疗。


　　1.2.2 促醒技术： 对意识障碍目前尚未有统一的治疗方案。


　　1.2.2.1 药物治疗： 目前促醒药物主要有作用于多巴胺能系 统和作用于谷氨酸能系统两大类，常用药物有金刚烷胺、溴隐亭、多巴丝肼、盐酸纳洛酮及酒石酸唑吡坦等。


　　1.2.2.2 高压氧治疗： 活动性出血、恶性肿瘤、活动性结核等是高压氧治疗的绝对禁忌证。


　　1.2.2.3 神经电刺激治疗：


　　1.2.2.4 感觉刺激治疗：


　　1.2.2.5 穴位针刺促醒：


　　2 精神异常


　　2.1 谵妄


　　2.1.1 谵妄分型： 谵妄可分为躁动型和抑制型两种。


　　2.1.2 量表评定：


　　2.1.3 临床处理： 应用氟哌啶醇或非典型的抗精神病药物对谵妄进行预防性治疗尚缺乏充足证据，必要时可给予镇静药物处理，常用药物包括右美托咪啶和丙泊酚。


　　2.2 恐惧


　　2.2.1 临床评定：


　　2.2.2 临床处理： 在治疗脑原发性损伤、促进神经修复基础上，选择不同的方法进行心理疏导和慰籍;阿普唑仑是目前研究最多的用于治疗惊恐障碍的苯二氮卓类药物，可以降低恐惧的程度和发作频率。


　　2.3 抑郁


　　2.3.1 量表评定：


　　2.3.2 临床处理： 治疗参照《中国抑郁障碍防治指南第二版》规范抗抑郁治疗，帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛等为A级推荐治疗用药。


　　3 疼痛、躁动


　　3.1 疼痛及躁动的病因


　　3.2 疼痛强度评定


　　3.3 镇静深度的评定


　　3.4 颅脑损伤的镇痛镇静管理


　　3.4.1 重型颅脑损伤： 要尽早干预。具体措施包括：亚低温治疗以及隆德概念集束化治疗。同时应建立疼痛评估常规和镇静深度监测，避免镇痛镇静过度。


　　3.4.2 轻中型颅脑损伤： 推荐最小化镇静策略，以便随时唤醒患者进行意识及病情评估，保证患者安全与舒适。


　　3.5 常用镇痛镇静药物


　　3.5.1 阿片类药物： 目前仍是重症脑损伤患者主要的镇痛药物，包括芬太尼及瑞芬太尼等。


　　3.5.2 γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂： 常用药物有丙泊酚及咪达唑仑。


　　3.5.3 右美托咪啶：


　　4 颅内继发病变


　　4.1 颅内高压


　　4.1.1 临床评定：


　　4.1.2 影像评定：


　　4.1.3 临床处理： 病因治疗是最根本和最有效的治疗方式， 在积极治疗原发病的前提下，可通过集束化策略控制ICP。 头高位体位;纠正低血压和低血容量;维持适当血压，保持脑灌注压;气道管理，避免出现低氧血症或高碳酸血症;控制体温至正常或偏低水平以降低脑代谢率;必要的镇痛、镇静;适当外引流脑脊液以降低颅内压;渗透性利尿剂; 去骨瓣减压手术治疗。


　　4.2 低颅压综合征


　　4.2.1 临床评定：


　　4.2.2 影像评定：


　　4.2.3 临床处理：


　　4.2.3.1 病因治疗：


　　4.2.3.2 对症治疗： 包括卧床休息(平卧位，必要时头低脚高位)、大量饮水、静脉补液、经脑室或腰穿鞘内注入生理盐水等。


　　4.2.3.3 硬膜外血补丁： 对腰穿或麻醉后低颅压有效。


　　4.2.3.4 药物治疗： 如咖啡因等可使颅内血管收缩，增加颅内压和缓解头痛。本病的预后较好，确诊后积极对症治疗多可痊愈。


　　4.3 脑积水


　　4.3.1 临床评定：


　　4.3.2 影像评定：


　　4.3.3 临床处理： 需结合患者脑积水原因及个体情况个体化治疗。主要的外科治疗方式有三大类：内镜下三脑室底造瘘术、脑室腹腔分流和腰大池腹腔分流。若脑积水尚无手术指征，可以考虑采用中医药活血化瘀，宣发、运化、渗利的疏通三焦方法，阻断病理环节，改善症状。


　　4.4 尿崩症


　　4.4.1 临床评定：


　　4.4.2 实验室评定：


　　4.4.4 临床处理： 控制尿量，可用醋酸去氨加压素片或垂体后叶素;维持容量平衡，行CVP监测或有创血流动力学监测，量出为入，根据每小时尿量来补充液体和饮水，保持出入量平衡或入量稍大于出量，维持容量正常，避免尿崩导致的低血容量性休克及急性肾损伤;维持水电解质平衡，尽量避免甘露醇等脱水药物的使用;应严密监测24h水出入量，定时查血、尿电解质。


　　4.5 自主神经功能障碍(交感过度兴奋)


　　4.5.1 临床评定：


　　4.5.2 临床处理： 多为对症治疗。常用药物：作用于多巴胺受体的溴隐亭、多巴丝肼、盐酸氯丙嗪、氟哌啶醇;作用于GABA受体的苯二氮卓类药物咪达唑仑、地西泮、氯硝西泮;作用于阿片受体激动剂吗啡;作用于α受体的可乐定、哌唑嗪; β受体阻滞剂普萘洛尔; 肌松剂丹曲林、巴氯芬等。吗啡和咪达唑仑多用于早期;溴隐亭、巴氯芬则多用于后期康复阶段。


　　5 症状性癫痫


　　5.1 癫痫评定


　　5.1.2 电生理评定：


　　5.3 临床处理


　　5.3.1 癫痫持续状态： 宜静脉用药并维持输注，尽快控制发作;即刻启动脑保护;高度重视癫痫持续发作对患者预后带来的严重影响。必要时用药物尽量减少脑组织缺氧性损害; 保持气道通畅或气管插管、高流量氧疗、心电和血压监测等， 癫痫持续状态发病后给予24～48h连续性脑电监测。


　　5.3.2 症状性癫痫： 首次发作后， 2 年内再发风险最大(21%～45%);立即抗癫痫药物治疗可降低2年内再发风险。根据癫痫发作次数和性质，选择单一药物治疗或2种或多种药物联合治疗;成人初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、唑尼沙胺、丙戊酸钠;儿童初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用奥卡西平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠和氨己烯酸;老年初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用加巴喷丁和拉莫三嗪、 卡马西平。应该定期监测患者血清抗癫痫药物浓度。同时， 应该重视抗癫痫药物的毒副作用。对于部分难治性癫痫(经过2种抗癫痫药物正规治疗无效、每月1次以上发作)可考虑外科手术治疗。 脑损伤后预防性使用抗癫痫药物目前仍存在较大争议， 一般对于起病7d后的癫痫发生无任何预防作用。


　　6 心血管事件


　　6.1 心律失常


　　6.1.1 室上性心动过速： 对于室上性心动过速的急性发作期治疗，如果QRS波形态正常且血流动力学稳定，可以首选刺激迷走神经的方法终止室上速，例如做Valsalva动作或按摩 颈动脉窦。如果不能终止，则需要静脉使用抑制房室结传导的药物，包括腺苷、钙离子拮抗剂(维拉帕米)、β受体阻滞剂(美托洛尔和艾司洛尔)。有支气管痉挛患者应慎用腺苷。


　　6.1.2 心房颤动： 房颤的处理有三大基本原则：控制心室率、预防血栓栓塞以及恢复并维持窦性心律。紧急情况下，可先使用药物控制心室率。β受体阻滞剂是控制房颤心室率的一线药物，但是应小心应用于合并收缩性心力衰竭的患者。如控制不佳，地高辛是最合适的附加用药。胺碘酮同时兼具交感神经阻滞和钙离子通道阻断作用，可以安全地用于病情危重房颤患者。


　　6.1.3 室性心动过速： 最重要的是稳定病情和终止室速。如果患者仍有脉搏，但已出现晕厥先兆、低血压或严重的呼吸窘迫，应立即进行同步体外心脏直流电复律。如心动过速时QRS波过宽无法同步，可直接进行非同步的心脏电除颤。如心跳呼吸骤停，应立即心肺复苏。 如果患者血流动力学仍稳定，可使用静脉注射利多卡因、胺碘酮或镁剂的方法终止室速。室速急诊处理时需立即进行血常规、电解质(包括镁离子)、血尿素氮、肌酐、心肌损伤标志物、血糖、血气等各项指标检查。对于已用植入型心律转复除颤器(ICD)的患者，如患者仍频繁发作室速，应尽快请心血管科会诊，仔细寻找诱因并检查ICD设置。


　　6.2 心力衰竭


　　6.2.1 急性心力衰竭： 如患者在康复过程中出现急性心力衰竭症状，应立即按急性心衰处理流程规范处理。 神经重症患者急性心力衰竭常见的诱因是心脏前后负荷突然增加或心脏本身有重大生理病理变化。如单位时间内输液量过大、过快，注食过量，因便秘排便过度用力，情绪 突然急剧变化，心肌梗死等，要注意预防。


　　6.2.2 慢性心力衰竭： 神经重症患者若原发病为高血压性脑卒中，往往会同时合并高血压性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心功能不全。在神经重症康复期要关注心血管的功能评定，进行常规心电图、心脏彩超等检查，一旦确定存在慢性心功能不全，要给予降低心脏前后负荷，正性肌力等口服药处理，并严格控制运动康复负荷量。


　　7 呼吸机脱机困难和人工气道拔除


　　7.1 影响因素


　　7.2 呼吸机脱机标准 呼吸衰竭基础病因得到一定程度缓解;氧合改善：FiO2≤0.5，PEEP≤10cmH2O，PaO2/FiO2≥200mmHg;心血管功能相对稳定：HR≤140次/分，血压稳定，没有或小量血管活性药;精神状态良好，代谢状态稳定，自主咳痰能力良好等。


　　7.3 拔管失败高危因素 拔管失败高危因素包括：原发病导致的气道保护能力受损;不能维持正常的自主呼吸;高碳酸血症;充血性心力衰竭;其他严重并发症。


　　7.4 临床处理


　　7.4.1 实施早期目标性脱机计划，对于机械通气时间超过24h的急性住院患者，建议建立早期脱机策略，早期进行康复治疗。管理程序需运用循证实践，如优化镇静程序和自主呼吸试验 (SBT)。SBT试验通常采用吸气压力增加模式(PS 5～8cmH2O)，而不是T管或持续 气道正压通气模式。对于满足拔管标准的机械通气患者，建议行气囊漏气试验，若结果阳性，提示存在喉头水肿和气道痉 挛的风险，拔管后有喘鸣风险患者,可在拔管前4h使用激素。


　　7.4.2 存在拔管失败高危因素的患者，推荐应用无创机械通气及高流量鼻导管氧疗，可以预防再插管的发生。机械通气时间超过24h，在通过SBT后拔管，立即行预防性无创通气(NIV);应用高流量氧疗，预防再插管效果亦不劣于NIV。


　　7.4.3 气切留置套管患者，拔管前应评估意识水平、咳嗽能力、分泌物量及上气道内部结构;对咳嗽能力弱、肺部感染未控制和/或吸痰频率大于1次/2h至1次/3h者，应延迟拔管; 气囊漏气试验是预测拔管后呼吸窘迫常用的方法，此种呼吸窘迫与气道水肿、狭窄、塌陷或息肉相关，应请呼吸科或五官科会诊，转专科处理。对气囊漏气试验阳性，氧饱和度小于 90%(如存在持续呼吸肌无力、低氧血症、高碳酸血症)等，均应延迟拔管。


　　8 重症肺炎


　　8.1 重症肺炎危险因素


　　8.2 重症肺炎评定


　　8.2.1 一般情况：


　　8.2.2 临床评定：


　　8.3 肺炎预防


　　8.4 临床处理


　　8.4.1 积极治疗原发病。


　　8.4.2 抗生素的选择： 神经系统疾病并发肺炎的病原体中， 细菌仍占主要地位。前5位的病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。多重耐药菌(MDRO)感染问题突出。建议在初始经验治疗前应判断患者是否具有MDRO病 原菌感染的危险因素，高危患者尽量选择能覆盖MDRO的药物，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗。


　　8.4.3 痰液引流： 参见第二部分人工气道管理。


　　8.4.4 营养支持： 参照相关指南。


　　8.4.5 神经系统疾病合并重症肺炎： 应密切观察，积极治疗。合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及时转ICU予机械通气并按照相关指南处理。


　　8.4.6 合并休克： 按照感染性休克指南积极救治。


　　《神经重症康复中国专家共识(下)》(2018)要点


　　9 深部静脉血栓


　　深部静脉血栓(DVT)是由于各 种因素引发静脉血管壁受损、血流减慢和血液成分改变而导 致高凝状态，在深静脉管腔内形成血凝块，进而发展为血栓， 可波及整个肢体的深静脉主干，严重者甚至发生肺栓塞(PE)而猝死。DVT和PE是静脉血栓栓塞(VTE)常见类型。多器官功能障碍和各种感染、休克、创伤、免疫紊乱等不同疾病的病理生理 过程导致的凝血功能障碍是神经重症患者DVT形成的重要机制。其促凝因素包括： 跌倒、麻痹、瘫痪和昏迷所致静脉 血流瘀滞;内皮细胞和促凝因子的激活;ICU期间长时 间的机械通气;年龄>75岁;卧床超过3天;肥胖;急性病住院;手术及外伤后体位固定;抗凝治疗不充分 等。这些因素需要早期个性化识别，以利于制定DVT的防 控措施。


　　9.1 DVT评定


　　9.1.1 临床表现： DVT的临床症状和体征并没有特异性，不明原因的发热是全身症状的表现之一，患处及周围部位可有发绀、疼痛、肿胀和静脉血管增多等。


　　9.1.2 实验室评定： 血浆D-二聚体测定。


　　9.1.3 彩色多普勒超声评定： 针对近端和远端不同部位的静脉特点采用不同的超声检查技术筛查，以明确DVT所处的阶 段以及不同阶段的变化特征，需要注意的是，当床旁超声检查 发现颈内静脉、锁骨下静脉等深静脉血栓形成，需要拔除或更 换导管时需要充分评估风险。


　　9.1.4 临床预测评分：


　　9.2 临床处理


　　9.2.1 防治原则


　　9.2.1.1 对于临床和超声筛查不存在DVT的神经重症患者： 需要常规积极进行DVT预防，基本措施是去除诱发血栓的基本因素;肢体气压、运动等康复治疗;高危人群可预防性应用抗凝药物。


　　9.2.1.2 对于临床和超声检查证实存在DVT的患者，需要加强对DVT变化趋势的监测，在充分评估DVT的部位、长度、稳定性和所处的阶段的基础之上，根据DVT的不同时期，制定相对应的综合治疗方案。


　　9.2.2 防治方法


　　9.2.2.1 药物防治： 根据病情的个性化特点应用普通肝素、低分子肝素或者利伐沙班进行抗凝治疗，需要进行凝血功能监测。


　　9.2.2.2 机械措施： 基于保护肢体皮肤基础上的治疗，常用弹力加压袜、间歇性加压袜、间歇性充压装置和梯度加压袜。


　　9.2.2.3 血管内介入： 包括下腔静脉滤器、局部溶栓治疗。


　　9.2.2.4 康复治疗： 在深部静脉斑块稳定后，可以进行肢体的运动治疗和局部淋巴按摩。


　　10 获得性神经肌病


　　获得性神经肌病，即危重病性多发性神经病(CIP)、危重病性肌病(CIM)，是由多种原因损伤周围神经、神经肌肉接头或肌肉所导致的一种病变，是ICU等病房危重患者较严重的并发症之一。


　　10.1 获得性神经肌病评定


　　主要依据高危因素和临床症状的发现，肌电图和肌肉活检为诊断的金标准。


　　10.1.1 临床评定： 存在上述危险因素的危重症患者，临床表现为对称性四肢无力、脱机困难及腱反射减退或消失等，就应该考虑此病可能性。


　　10.1.2 实验室评定： 血清肌酸激酶测定、电生理检查及肌肉活检。


　　10.1.3 电生理评定： CIP的肌电图可见复合肌肉动作电位(CMAP)及感觉神经动作电位(SNAP)波幅减低，静止时可见不同程度的自发电位。CIM的肌电图可见运动单位波幅降低及时程缩短，CMAP波幅减低，SNAP波幅及神经传导速度正常。


　　10.1.4 量表评定：


　　10.2 临床处理


　　10.2.1 运动疗法： 根据患者不同状况选择合适的被动、辅助或主动运动训练。如床上体位转移训练，卧坐、坐站转移训练等。


　　10.2.2 其他治疗： 神经肌肉电刺激、气压治疗、体外反搏治疗，及针刺、按摩、中药等传统康复均有助于患者改善机体微循环，阻断发病的病理生理环节，从而减少获得性神经肌病的发生。


　　10.2.3 危险因素控制： 危险因素控制尤为重要，包括多器官功能衰竭的治疗、有效控制感染、尽早营养支持、严格控制血糖、避免使用大剂量激素或神经肌肉阻滞药物，减少机械通气等。


　　11 急性胃肠损伤


　　11.1 急性胃肠损伤


　　11.1.1 病因分类： AGI主要病因可分为3类： 疾病相关性(下丘脑功能障碍、低钾血症等)、肠内营养喂养相关性和药物相关性。


　　11.1.2 程度分级： AGI严重程度分为4级：


　　建议依据AGI危险因素进行高危人群筛查


　　11.1.3 处理措施： 级： 早期(24—48h)肠内营养，避免或减少使用损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)。级： 应用胃肠动力药，开始或维持肠内营养;如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养;胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后喂养。级： 监测和处理腹腔高压;停用导致胃肠道麻痹的药物;避免给予早期的肠外营养(住ICU前7天);常规尝试性给予少量的肠内营养，提倡滋养型肠内营养喂养;应用抑酸剂(H2RB、 PPI)、生长激素抑制剂;排除、处理其他疾病，维护脏器功能。级：停止肠内营养;应用抑酸剂(H2RB、PPI)、生长激素抑制剂;早期上消化道内镜检查。


　　11.2 严重腹胀


　　严重腹胀是指肠道储留过量气体，超过每日生理量的150ml，造成腹部严重胀气。


　　临床处理： 在积极治疗原发病，去除病因，改善循环基础上，卧床患者应首先确认床头抬高30°～45°，及时排除胃肠道梗阻后给予促进胃肠动力药物，如腹胀不缓解应给予幽门后喂养并停用促动力药;维持水电解质平衡，胃肠减压， 但择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压;盲肠直径超过10cm且24h无改善者，排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明;盲肠直径超过10cm保守治疗24～48h未改善者，使用结肠镜减压;盲肠直径≤12cm时，联合结肠镜 减压的保守治疗可持续48～72h;保守治疗无效者多存在穿孔风险，建议外科手术治疗，推荐使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术。


　　12 营养不良


　　营养不良是神经重症康复中的基础问题。


　　12.1 营养筛查及评定


　　对于神经重症患者，诊疗初始阶段即应进行营养筛查与营养评估，常用筛查工具有营养风险 筛查2002量表(NRS 2002)、营养不良通用筛查工具(MUST)、主观全面评估(SGA)等。


　　12.2 营养支持原则


　　依据能量需求喂养; 优先供给肠内营养;应早期足量给予;肌萎缩应供给标准能量营养;监测和补充电解质、维生素及微量元素。


　　12.2.1 间接能量测定(代谢车测定)： 是国内外营养指南共同推荐的评估能量需求的“金标准”，提供实际能量消耗量数据，可避免过度喂养与喂养不足。


　　12.2.2 优先肠内营养：


　　12.2.3 肠外营养： 早期肠内营养被认为优于早期肠外营养， 但当存在各种肠内营养支持禁忌证或胃肠道不耐受，肠内营养不能满足营养目标时，应给予补充性肠外营养。


　　12.2.4 营养供给量： 20～30kCal/kg·d总热量供给，及1.2～2g/kg·d蛋白质补充有助于防止进一步的肌肉萎缩，应动态监测营养治疗反应，调整营养供给量，以实现理想的营养支持效果。12.2.5 监测和补充电解质、维生素及微量元素：


　　12.3 肠内营养喂养流程


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《神经重症康复中国专家共识(上)、(中)、(下)》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国康复医学杂志》2018年第1、2、3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.9