《低心排血量综合征中国专家共识》(2017)要点

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《低心排血量综合征中国专家共识》(2017)要点

　　低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排会导致患者住院时间延长，并发症、病死率及医疗费用增加，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医师面临的巨大挑战。


　　低心排是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭 有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点但又有所区别。


　　1　低心排的概念


　　维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合征。心脏指数<2.0L/(min·m2)定义为低心排，常伴以下表现：低血压(平均动脉压<60mmHg);心动过速(心率>90/min);少尿[尿量<1ml/(kg·h)];代谢性酸中毒(pH<7.4，乳酸>3.0mol/L，碱剩余<–2mmol/L);混合静脉血氧饱和度SvO2<65%;皮肤苍白、潮湿，肢体末梢湿冷;肺淤血，低氧血症。


　　2　低心排的诊断


　　2.1　当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因(ⅠC)


　　心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。导致心脏外科术后低心排的常见原因为： 术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力;术前左室或右室收缩或舒张功能障碍。 术中心肌保护差;再血管化不完全;冠状动脉气栓;瓣膜手术阻塞冠状动脉;瓣膜病或先心病矫形不满意。 术后：①泵衰竭收缩力减弱：心肌顿抑，心肌保护差，缺血再灌注损伤;冠脉痉挛导致心肌缺血;低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，高钾血症;丙泊酚，胺碘酮，β-受体阻滞剂等药物。心律失常：快速心律失常使心脏充盈时间减少;心动过缓;房颤、房扑，交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏器使心房失去收缩功能;室速、室颤等室性心律失常。②左室前负荷减少：低血容量(出血、多尿、补液不足);血管扩张(复温，使用血管扩张药、镇静药);右心室功能不全，肺动脉高压;心包填塞，张力性气胸;感染， 药物或血制品过敏，鱼精蛋白反应，肾上腺功能不全。③后负荷增加：血管过度收缩(低体温，使用血管收缩药);液体过多，心室膨胀;主动脉内球囊反搏(IABP)充气时机错误;二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻(瓣架或瓣叶组织梗阻)。


　　2.2　当怀疑患者出现低心排表现时应进行超声心动检查寻找原因(ⅠB)


　　所有怀疑低心排的患者均应进行超声心动图检查，以寻找低心排的原因，监测治疗效果。


　　超声可以快速直观地评价心脏结构功能的改变，包括心腔大小及室壁厚度的定量，心室的整体和局部室壁运动情况的定性和定量评价以及左右室功能的评估，提供如左室射血分数、CO等一系列重要的临床参数。


　　在对患者进行液体复苏前，推荐使用床旁超声以判断患者容量状态、预测容量反应性。


　　床旁超声可以辅助心包积液和胸腔积液的诊断和定量。


　　由于超声无创的优势，可反复、长时间对患者进行监测，但超声检查准确性受操作者技术和经验影响较大，应加强从业临床医师及超声医师理论及实践操作能力的培养、训练及专业认证。


　　3　低心排患者的监测与评估


　　最基本的有创血流动力学监测包括有创动脉压力监测，中心静脉压监测。有些患者应当进行心排血量监测，包括肺动脉漂浮导管或者脉搏轮廓分析。


　　3.1　低心排患者应进行心电监护(ⅠC)


　　心电监护可提供患者心律及心率基本信息。


　　3.2　低心排患者应进行有创动脉压力监测(ⅡaC)


　　并非所有低心排患者均表现为低血压，低心排时外周血 管代偿性收缩可使血压正常甚至增高，当低心排与外周血管收缩代偿不匹配或机体因器官低灌注、缺血缺氧、代谢性酸中毒等使血管张力出现失代偿时，血压下降。


　　3.3　低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测(ⅡaC)


　　中心静脉压监测对患者容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等方面的评价提供了线索，所有低心排患者均应进行中心静脉压监测。


　　3.4　低心排患者前负荷的评估


　　应当结合多种监测方法提供的数据(如CVP、超声心动、肺动脉漂浮导管等)及临床表现，而不是根据某一个指标来评估低心排患者前负荷(ⅠC)。


　　3.5　应评估低心排患者左右心室功能(ⅠC)


　　左心及右心功能不全、心脏收缩功能及舒张功能不全均会导 致低心排。


　　3.6　心排血量监测


　　3.6.1　对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测 在内的有创血流动力学监测(ⅡbC)


　　3.6.2　低心排患者可进行微创或无创心排血量监测(ⅡbC)　 无论选择哪种血流动力学监测首先要保证监测过程中的准确性，得到尽可能真实反映患者循环状态的 血流动力学参数，然后根据患者的病理生理学变化正确解读所得数据，才有可能正确判断患者血流动力学状态、指导用药及监测治疗效果。


　　3.7　以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标，以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指 标(ⅡaC)


　　4　低心排的治疗


　　4.1　积极纠正导致低心排的可逆因素(ⅠC)


　　低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因。


　　4.2　选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略(ⅠC)


　　低心排是以心排血量下降后其与外 周器官氧需求不匹配为核心。


　　4.3　优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平(ⅠC)


　　全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的 相关性取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程 中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。心室肥厚僵硬、舒张功能不全患者需要较高的充盈压力 才能维持满意的容量状态，而左心室扩大患者即使充盈压力不高时也存在容量过负荷的可能。


　　4.4　正性肌力药物的应用


　　4.4.1　低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物(ⅡaC)


　　4.4.2　可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物(ⅡaB)


　　4.4.3　可应用具有β受体激动作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排(ⅡaC)


　　4.4.4　可应用米力农治疗低心排(ⅡaB)


　　4.4.5　低心排期间除其他药物控制房颤心室率不理想外，不推荐应用洋地黄治疗低心排(ⅢA)


　　4.4.6　在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者可使用缩血管药物提高血压(ⅡaC)


　　4.5　对于后负荷增高者应用扩血管药物(ⅡaC)


　　后负荷增加加重心室射血阻力，如果外周血管阻力大于1500dyn·s/cm5 提示需要单独或与正性肌力药物联合应用扩血管药。对于收缩压大于110mmHg的患者应用扩血管药物相对安全。对于心排血量处于边缘状态的患者应在严密监测血压的情况下使用扩血管药，防止低血压的发生。如果心脏指数很低，血管收缩作为低心排暂时的代偿机制保证重要脏器灌注，此时应当慎用扩血管药物或在严密监测血压联合正性肌力药物的同时应用。同时积极寻找外周血管阻力增高的原因，如麻醉苏醒、躁动、容量不足、低体温、交感神经过度兴奋等，根据原因积极处理。


　　4.6　重组人脑利钠肽的应用(ⅡaB)


　　重组人脑利钠肽可降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用，不增加心肌耗氧。重组人脑利钠肽与特异 性的利钠肽受体相结合，会引起细胞内环单磷酸鸟苷(cGMP)的浓度升高以及平滑肌细胞舒张。


　　4.7　稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房室同步(ⅠB)


　　低心排患者应尽量维持窦性心律，80～100次/min。对于心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽量降低心率，延长心脏舒张期，增加心肌灌注，以维持心排血量与心肌氧耗之间的平衡;对于小左室如二尖瓣狭窄瓣膜置换术后、房间隔缺损修补术后等左心室失用性萎缩患者或左室室壁瘤切除患者，由于左心室物理容积减少，每搏量 减少，需要维持心率在90～100次/min，以代偿每搏量的减少，增加心排血量。


　　4.8　药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗(ⅡaC)


　　当通过容量管理，正性肌力药物，优化前后负荷等治疗后低心排仍无改善者，应当开始使用机械循环辅助治疗，减少正性肌力药物的心肌损伤，减少心脏做功，使心肌充分休息恢复功能，利用机械辅助方式增加心排血量满足外周脏器灌注，减少外周器官功能障碍。可选择的装置包括IABP，体外膜肺氧合(ECMO)，心室辅助装置(VAD)，Impella泵等。


　　4.9　低心排时应给予吸氧治疗(ⅠC)，合并呼吸功能不全必要时给予机械通气(Ⅱa B)


　　心排血量减少时外周血供减少，应保证此时肺内气体交换，提高动脉血氧饱和度和动脉氧分压，避免二氧化碳潴留。


　　4.10　低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗(ⅡaC)


　　低心排时肾脏灌注减少，急性肾损伤及肾功能不全发生率高。应每小时精确记录患者尿量，根据心肺功能情况选择利尿治疗，利尿剂抵抗现象多见，利尿效果不佳时可选择增加利尿剂剂量、以持续泵入方式给药、联合不同作用机制利尿药物、使用重组人脑利钠肽。大部分现有利尿药物均会不同程度增加肾脏损伤。当利尿剂抵抗、心肺液体负荷重、组织器官灌注不足酸中毒时应积极行肾脏替代治疗。


　　4.11　给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗(ⅡaC)


　　疼痛、躁动使交感神经兴奋性增加，增加机体氧耗，加重心脏负担。充分评估患者疼痛及躁动水平，通过镇痛、镇静治疗降低心脏及外周氧耗。选择镇痛镇静药物时要考虑到镇静深度、患者血流动力学状态、呼吸状态、肝肾功能等情况。


　　4.12　注意纠正贫血，血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞，维持红细胞比容>25%(ⅡbC)


　　血红蛋白是氧运输到组织细胞的主要载体,低心排状态下应维持血红蛋白在能足够保证器官氧供的水平上。


　　4.13　应给予适当营养支持治疗(ⅡaB)


　　预计3d内不能经口摄食，或术前已存在营养不良及营养不良风险患者，建议营养支持治疗。


　　4.14　加强低心排期间感染预防、监测及治疗(Ⅱb C)


　　低心排期间各种有创监测、治疗多，并发感染尤其并发感染性休克使治疗更加复杂化。应注意加强手卫生、无菌操作、加强口鼻咽腔护理、加强气道管理、加强各种管路管理减少感染来源预防感染为首。严密监测感染指标，积极寻找病原微生物学证据，及时发现及控制感染。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《低心排血量综合征中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《解放军医学杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.28