《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》(2018)要点

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　　《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》(2018)要点

　　一、 概述


　　多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS ) 又称Stein-Leventhal综合征, 由 Stein 和Leventhal于1935年首次报道,是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病。 在育龄妇女中,其患病率约为5%～10%,常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等,可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常,是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。


　　二、 流行病学


　　根据2003年鹿特丹诊断标准,我国育龄期妇女的患病率为5.6%。


　　三、 病因学


　　PCOS的发病机制目前尚不明确,与遗传及环境因素密切相关,涉及神经内分泌及免疫系统的复杂调控网络。


　　(一) 遗传因素


　　(二) 环境因素


　　四、临床表现


　　(一) 月经异常及排卵异常


　　月经异常可表现为周期不规律(即初潮2年后仍不能建立规律月经)、月经稀发(即周期≧35d)、量少或闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≧6个月),还有一些不可预测的出血。 排卵异常表现为稀发排卵(每年≧3个月不排卵者)或无排卵。


　　(二) 高雄激素的临床表现


　　1. 多毛： 上唇、下颌、胸背部(包括乳晕)、下腹部(包括脐周及脐中线)、大腿内侧可见较粗的体毛,阴毛呈男性型分布,mFG评分中国人群大于4分,即提示多毛。


　　2. 痤疮： 大约25%～35% PCOS患者伴有痤疮,而83%女性严重痤疮患者是PCOS。 伴有高雄激素表现的痤疮多见于青春期后痤疮,皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节,好发于面部中下1/3处,常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重,对常规治疗抵抗。 临床常用Pillsburg四级改良分级法将痤疮严重程度分为Ⅰ-Ⅳ级。


　　3. 脱发： 常表现雄激素源性脱发,头发从前额两侧开始变纤细而稀疏,逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。


　　4. 男性化体征： 声音低沉,喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失,如乳房变小、阴蒂增大。


　　(三) 胰岛素抵抗相关的代谢异常


　　1. 肥胖：


　　2. 黑棘皮病：


　　3. 糖调节受损(IGR)/2型糖尿病：


　　4. 脂代谢异常：


　　5. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)：


　　6. 高血压：


　　7. 心血管疾病风险：


　　(四) 代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响


　　肥胖和胰岛素抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育,干扰下丘脑-垂体-卵巢轴,导致慢性不排卵。


　　五、 诊断及鉴别诊断


　　(一) 诊断依据


　　1. 病史询问：


　　2. 体格检查：


　　3. 实验室检查： (1)生殖轴的评估：淤高雄激素血症的评估：


　　4. 子宫及附件超声检查：


　　5. 诊断标准：


　　(1)育龄期PCOS的诊断： 根据 2011年中国 PCOS 的诊断标准, 符合以下条件： 疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。 另外再符合下列 2 项中的 1 项：( a) 高雄激素表现或高雄激素血症;(b) 超声表现为PCO。 标准的评估方法：(a)月经稀发,月经周期 35d～6个月;闭经：继发性闭经(停经时间逸6 个月)常见;原发性闭经(16岁尚无月经初潮)少见;不规则子宫出血,月经周期或经量无规律性。 (b)高雄激素表现包括痤疮(复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发;高雄激素血症依据总睾酮的测定,睾酮水平与临床高雄激素症状的程度无相关关系。 (c)PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢内直径2～9mm 的卵泡数≧12个/卵巢,和(或)卵巢体≧10ml[卵巢体积按0.5伊长径伊横径伊前后径(cm)计算]。 排除诊断： 排除其他类似的疾病是确诊 PCOS 的条件。 部分 PCOS 患者可伴有催乳素轻度升高,但如果催乳素水平升高明显,应排除垂体催乳素瘤;对稀发排卵或无排卵患者,应测定FSH 和雌二醇水平以排除卵巢早衰和中枢性闭经、测定甲状腺功能以排除甲减/甲亢引发的月经紊乱;如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现,应排除非典型性肾上腺皮质增生(NCAH)、皮质醇增多症、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。 确诊PCOS：具备上述疑似 PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确诊。


　　(2) 青春期PCOS的诊断： 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标,包括：①初潮后月经稀发持续至少2年或闭经;②高雄激素血症或高雄激素的临床表现;③超声下卵巢PCO表现或体积增大(>10ml);同时应排除其他疾病。


　　6. 胰岛素抵抗的评估方法： (1)金标准：高胰岛素正糖钳夹试验，不作为常规检查,仅用于科研。 (2)空腹胰岛素测定： 建议高于当地正常参考值2～5倍者判定为胰岛素抵抗和高胰岛素血症。 空腹胰岛素正常或轻度升高不能排除胰岛素抵抗。 (3)稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)： (4)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放试验：


　　7. PCOS患者代谢综合征诊断标准：见表1。


　　(二) 鉴别诊断


　　1. 先天性肾上腺皮质增生(CAH)：


　　2. 皮质醇增多症：


　　3. 雄激素相关肿瘤：


　　4. 高催乳素血症：


　　5. 甲状腺疾病：


　　6. 早发性卵巢功能不全(POI)：


　　7. 功能性下丘脑性闭经：


　　六、 治疗


　　(一) 生活方式干预


　　1. 饮食干预： 总能量的控制及膳食结构的合理化是关键。


　　2. 运动干预： 对于肥胖或超重的患者,运动的主要目标是改善身体脂肪分布及减重。


　　3. 行为干预： 戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪) 能纠正不良的生活习惯,对于巩固饮食及运动疗法的效果、防止体重反弹有着重要作用。


　　(二) 代谢异常干预


　　适应人群： 以代谢异常表型为主的PCOS患者。


　　1. 青春期：


　　2. 育龄期：


　　(三) 生殖异常干预


　　1. 抗高雄激素血症治疗： 适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患者。 (1)短效口服避孕药(OCP)： 对于青春期和育龄期PCOS患者,高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议OCP作为首选治疗。 对于月经尚未来潮的患者,只要已进入青春发育晚期(如乳房发育≧TannerⅣ级),有需求者亦可选用OCP治疗。 OCP治疗痤疮一般约需3～6个月可见效;多毛至少治疗6个月后才显效。需要注意：在无其他代谢危险因素的情况下,可单独使用OCP;有其他代谢危险因素的情况下,建议使用OCP时联用改善代谢风险的药物。 (2)螺内酯： 适用于OCP治疗效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血症患者。 每日剂量60～100mg,建议在有效避孕的情况下,小剂量开始逐渐加量使用,至少使用6个月见效。


　　2. 调整月经周期： 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的PCOS患者。 (1)周期性使用孕激素：对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现,及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。药物包括地屈孕酮10～20mg/d 或黄体酮100～200mg/d 或醋酸甲羟孕酮10mg/d,每周期10～14d。 此方法不影响代谢,不抑制下丘脑鄄垂体鄄性腺轴。 (2)短效口服避孕药(OCP)：对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的 PCOS 患者可给予 OCP。 OCP 首选达英35,从月经第3～5天开始服用,连续服用21d(连续使用不超过6个月)。(3)雌孕激素序贯疗法：对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常,具体方案参照绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南。


　　3. 促排卵： 适用于以生育障碍为主要表型的PCOS患者。 有生育要求的无排卵女性均可用,建议孕前咨询,要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。 具体方案参照多囊卵巢综合征不孕治疗共识。


　　(四) 远期并发症的预防与管理


　　定期的管理对 PCOS本身及其远期并发症的预防极为重要。 若PCOS患者具有早发心血管疾病家族史、吸烟史、IGR/2型糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、肥胖(尤其是中心性肥胖)等危险因素,应定期进行监测。 PCOS合并IGR,建议每年进行OGTT检查,已经诊断2型糖尿病,要给予适当的降糖治疗;若合并血脂异常建议每3～6个月复查,如存在中心性肥胖或其他糖尿病高危风险因素,检查频率应该增加。 而对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的PCOS患者,子宫内膜增生或内膜癌的发生明显增加,应定期妇科超声监测子宫内膜。


　　(五) 中医中药与中西医结合治疗


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.2.7