《骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗共...

容颜迟暮

　　《骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗共识》(2018)要点

　　骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症(OP)常见、严重的并发症之一。在治疗OVCF时，既要重视骨折的治疗，也不能忽视骨折的原发病——OP的治疗。OP是以骨量低下、骨强度降低、骨微结构破坏、骨脆性升高、易骨折为特征的全身骨骼系统性疾病，此定义包含了骨密度(BMD)及骨质量两方面，其中骨质量除了骨微结构的质量，还包括了骨转移(高能、低能)，骨累积损害和骨矿化等。


　　一、OVCF患者围手术期处理


　　(一)原发性OP检查与评估


　　1. BMD: 目前国际公认的BMD检查方法为： 双能X线吸收法(DXA),参照WHO推荐的诊断方法，DXA测定T值≥-1.0SD属正常;-2.5SD值<-1.0SD为骨量低下或骨量减少;T值≤-2.5SD为OP。其他检查BMD的方式有，光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)、超声检测等，上述检查法目前暂未制定诊断OP的标准。DXA常见检查部位为腰椎(L1～4)和股骨颈，其精确性受局部骨组织增生、软组织钙化、患者体位、仪器精准度及检查者操作规范等影响，因此诊断仍需结合临床情况全面分析。


　　2. 骨转换生化标志物： 测定骨转移标志物有助于判断骨转移类型、骨丢失速率、骨折风险评估，为了解患者OP病程进展，指导用药及疗效评定提供客观依据。


　　(二)术前教育


　　人们对OP认识不足是导致其诊疗率低、预防椎体骨折措施落实不到位的重要原因。因此，术前对患者及家属进行健康教育尤为重要，宣教内容应包括： OP的特点即发生的高危因素、正确认识微创手术、积极规范的抗OP治疗及预防再次骨折的重要性等。OP发生的高危因素内科遗传、内分泌、基础疾病、药物及生活方式等，需重点告知患者不良的生活方式如吸烟、过量饮酒、饮料、咖啡、长期缺乏运动、低钙摄入、维生素D缺乏等可加重病情进展;OP一旦发生，在不进行药物治疗干预的情况下，很难阻止病程进展;经皮椎体后凸成形术(PKP)和经皮椎体成形术(PVP)能帮助患者缓解疼痛，早日恢复生活能力，但该手术对全身OP无治疗作用;规范的抗OP治疗需根据患者OP类型、骨转换高/低及全身情况和激素水平等，制定个体化的抗OP长期治疗方案;OVCF患者常伴有程度较重的OP，摔倒后易并发骨折，而骨折后产需长期卧床，加快骨量的丢失，导致OP进一步加重，因此预防摔倒应为患者关注的重点。


　　(三)药物治疗


　　重视围手术期OVCF患者抗OP治疗。围手术期患者宜选用抑制破骨类药物(降钙素及双膦酸盐类)治疗。其中降钙素抑制破骨细胞作用明显，同时具有多重镇痛机制，早期应用，可作为急性OVCF治疗的首选，临床推荐剂量为： 每日50U或隔日100U，皮下或肌肉注射，建议短期应用(不超过3个月)。绝经后严重OP患者或低骨转换型OP患者可选用甲状旁腺素(PTH)类药物。低骨转换型OP患者慎用骨吸收抑制剂。对于不适合或不能接受上述药物的患者可酌情选用雌激素、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)及维生素K2等。


　　二、出院后抗OP治疗


　　(一)改变生活方式


　　戒烟、减少饮酒，避免大量饮用咖啡喝碳酸饮料，增加牛奶、鱼虾、坚果类在饮食中占比，摄入高钙、低盐和含适量蛋白质的食物。


　　(二)体育锻炼


　　适量的锻炼，特别是在户外阳光下活动，避免激烈的运动，量力而为。


　　(三)预防再次摔倒


　　预防跌倒的主要措施包括： ⑴治疗自身疾病;⑵药物干预，补充维生素D等;⑶适当的体育锻炼;⑷改善外界环境，地面防滑、增加扶手、减少障碍物等;⑸专业的平衡测试和能力训练。


　　(四)基础补充剂


　　OVCF患者常是维生素D和钙剂缺乏的高危人群。钙剂和维生素D作为抗OP治疗的基础补充剂。我国老年人每日从饮食中获取钙400mg，每日需额外补充元素钙500～600mg，才能达到推荐的每日摄入量1000mg。维生素D老年人推荐剂量为400～800U/d，治疗OP时，剂量为800～1200U/d。


　　三、抗OP药物治疗


　　(一)抑制骨吸收药物


　　1. 双膦酸盐类药物： 能抑制破骨细胞功能，降低骨转换，从而促进患者骨量增加，降低骨质疏松椎体及非椎体骨折的风险。临床上阿仑膦酸钠和唑来膦酸应用较为广泛。阿仑膦酸钠10mg/d和70mg/周，服药30min内应保持直立位。唑来膦酸为静脉注射，5mg/年，用药前应检测肾功能，注射时间应<15min，注射液体量应>250ml，一般用药期限为3～5年。肾功能损害者(肌酐清除率<35ml/min),应慎用该药或减少剂量。静脉给药后，可出现一过性发热(<38℃)、骨痛及肌肉疼痛等并发症，一般3天内缓解，症状严重不能耐受者，可给予非甾体抗炎药处理。使用双膦酸炎类药物期间定期监测血骨转换生化标记物，对于骨吸收标志物过渡抑制者和治疗超过3年者要要重视该不良反应发生的可能。


　　2. 降钙素： 可降低脊柱及非脊柱骨折风险，同时提高BMD，总体安全性较好。但近期研究表明，降钙素有增加肿瘤发生的风险，故推荐短期。鲑鱼降钙素注射剂临床上推荐使用剂量为：每日50U或隔日100U，皮下或肌肉注射不超过3个月。


　　3. 雌激素： 雌激素类药物抗OP作用，主要通过抑制破骨细胞来实现，临床上常用的治疗方法有： 雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法。使用雌激素类药物前，应严格把握适应证及禁忌证，患者应进行全面体检，排除雌激素依耐性肿瘤、子宫肌瘤等使用禁忌，充分告知患者利弊，保证利大于弊。建议使用对象与原则：绝经10年或<60岁具有完整子宫妇女，最低有效剂量开始，定期随访和安全性监测(尤其对子宫与乳房)。


　　4. SERMs： 该药能特异性与破骨细胞上雌激素受体结合，表现出类雌激素样活性，，抑制破骨细胞活性，减低骨转换。与雌激素不同，其可在乳腺和子宫表现出抗雌激素活性，因而不会刺激乳腺和子宫，是预防和治疗绝经后OP的有效药物。国内上市药物有雷洛昔芬，治疗绝经后OP总体安全有效。但该药可增加静脉血栓的危险，增加血管舒缩异常(潮热)，因此对有静脉栓塞病史、血栓高发倾向(长期卧床、肢体制动)以及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。


　　(二)促进骨形成药物


　　PTH: PTH对骨代谢的调节能力表现出双重性，间断小剂量可促进骨形成，而持续给药则可引起破骨加快，导致骨质丢失。临床上使用的PTH类药物为重组人PTH1-34即特立帕肽，皮下注射20μg/d，治疗期不宜超过2年。临床主要用于低转换型及绝经后严重OP的治疗。对合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症的患者，应避免使用。


　　(三)其他药物


　　1. 维生素D类似物： 对于老年OP患者，单纯补充维生素D不能达到预防和治疗OP的目的，而维生素D与钙剂联合使用，对预防原发性OP所致的骨量丢失及降低潜在骨折概率有较好疗效。常用代表药为骨化三醇和阿法骨化醇。我国抗OP指南中活性维生素D推荐剂量为800～1200U/d，建议与钙剂联合使用，尤其适用于老年性OP、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者。


　　2. 维生素K： 四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，可促进成骨作用，能够增加OP患者骨量，降低骨折概率，并在一定程度上抑制骨吸收。临床使用适应证为绝经后OP。服用华法林患者禁止使用。


　　3. 锶盐：


　　4. 中成药： 国内批准了数种治疗OP的中成药，在临床上发挥着重要作用，能改善症状，减轻患者骨痛，但缺乏中成药改善BMD、降低骨折风险的大型临床研究，长期疗效和安全性需要进一步证实。


　　(四)药物治疗相关问题


　　1. 时机选择： 发生OVCF之前已在抗OP药物治疗的患者，可继续应用。既往未行抗OP治疗的患者，应根据BMD和骨生化标志物的检查结果，选择合适的药物进行长期抗OP治疗。


　　2. 治疗时长： 抗OP药物一般需长期使用。治疗过程中需进行严密的随访，定期进行相关检查和风险评估。用药时长有年龄、骨转换标志物反应、BMD检测、停药后疗效维持和用药安全性等因素共同决定。常用药物如双膦酸盐类在治疗3～5年后应重新评估用药受益和风险，如无新发骨折、BMD无显著下降、无新增的患病风险可考虑暂停治疗。PTH类药物使用时间不超过2年。钙和维生素D仍应按需要量维持使用。


　　3. 联合治疗和序贯使用： 钙剂和维生素D作为OP的基础补充剂，可与骨吸收剂或骨形成促进剂联合使用。通常不建议同时应用相同作用机制的药物来增强抗OP治疗的效果。不建议双膦酸盐药物与PTH类药物联合使用。根据个体情况可进行不同种类抗OP药物的序贯使用。


　　采用PKP治疗OVCF能迅速缓解疼痛，增强骨折椎体的强度和刚度，防止椎体进一步塌陷，取得良好的短期疗效。在围手术期及出院后进行规范的抗OP治疗尤其重要。


　　〔本资料由朱明恕主任医师股根据《骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华医学杂志》2018年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.21