《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)》要点

杏花疏影

　　《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)》要点

　　1 概述


　　肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界各地， 肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位，其发病率和死亡率仍在不断升高。据世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构(IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计：全世界肺癌新发病例182.5万(男性124.2万，女性58.3万);肺癌死亡病 例159.0万(男性109.9万，居首位;女性49.1万，居第2位)。与30年前相比，我国肺癌死亡率上升了465%，每年大约有60万人死于肺癌。


　　肺癌多发生于中老年人，临床上有1/4～1/3的肺癌患者存在合并症，手术存在一定风险(表 1)。肿瘤热消融是指利用热产生的生物学效应直接导致靶肿瘤发生凝固性坏死的原位灭活技术。它具有微创、恢复快，安全、并发症少，适形、效果可靠，可重复、费用低等优点，被用于因肿瘤本身的原因，或者心肺功能不适合于外科手术治疗的肺癌病人。目前，国内外常用的肺部肿瘤热消融手段包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融和激光消融等。


　　射频消融的原理是应用频率<30mHz(通常在460kHz～480 kHz)的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60～100时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。


　　2 操作平台


　　2.1 CT 是目前最常用和最准确的操作平台。它具有定位精确、及时发现并发症和评估疗效的优点。但是不能实时监测穿刺过程，只能提供静态的横截面图像，需要反复扫描。


　　2.2 B超 B超引导可实时监测，操作时间短，但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚，只用于超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤。


　　2.3 其他新技术 如磁共振、C臂CT技术、正电子发射计算机断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)、CT-纤维支气管镜、磁导航支气管镜(ENB)。


　　3 射频电极


　　3.1 单极射频电极


　　3.1.1 多针伸展型射频电极


　　3.1.2 冷循环型射频电极


　　3.1.3 灌注型射频电极


　　3.2 双极射频电极


　　三种类型的射频电极在肺部肿瘤的射频消融中都可以使用，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择多针伸展型电极针以便出针后覆盖肿瘤，减少射频电极移动对肺等正常组织的副损伤。


　　4 适应证和禁忌证


　　4.1 适应证


　　4.1.1 治愈性消融 是指通过射频消融能够使肺部肿瘤组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生存的目的。


　　4.1.1.1 原发性肺癌 I期周围型早期非小细胞肺癌 (NSCLC)(肿瘤最大径≤3cm，无淋巴结转移及远处转移)，合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌(MPLC)。


　　4.1.1.2 肺转移瘤 原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3cm。


　　4.1.2 姑息性消融 是指通过射频消融，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。


　　4.1.2.1 原发性肺癌 肿瘤最大径>3cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。


　　4.1.2.1.1 原发性肺癌术后肺内孤立性复发。


　　4.1.2.1.2 周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。


　　4.1.2.1.3 周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。


　　4.1.2.1.4 合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。


　　4.1.2.1.5 肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛， 对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。


　　4.1.2.2 肺转移瘤 数量和大小超过治愈性消融标准者。


　　4.2 禁忌证


　　4.2.1 绝对禁忌证 有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间>18s，凝血酶原活动度<40%)。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d～7 d。


　　4.2.2 相对禁忌证


　　4.2.2.1 有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。


　　4.2.2.2 有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。


　　4.2.2.3 心脏起搏器植入、金属物植入者。


　　4.2.2.4 美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状态评分>3分(表2)。


　　5 检查与分期


　　5.1 术前检查


　　5.1.1 常规检查 患者需在2周内接受血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查。


　　5.1.2 影像检查 患者需在2周内行胸部增强CT检查。为了明确分期，需要进行腹部B超、全身骨扫描、头颅CT或磁共振等检查，或者全身PET-CT检查。


　　5.1.3 病理检查 经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检。


　　5.2 临床分期 见表3、表4。


　　6 术前准备


　　6.1 制定计划


　　6.2 仪器设备


　　6.3 药品准备


　　6.4 患者准备


　　7 操作步骤


　　7.1 体位


　　7.2 监测生命体征


　　7.3 消毒与麻醉


　　7.4 定位与穿刺


　　7.5 消融


　　7.5.1 小肿瘤


　　7.5.2 中肿瘤


　　7.5.3 大肿瘤


　　7.5.4 特殊部位肿瘤


　　7.6 术后扫描


　　7.7 术后处理


　　8 并发症及处理


　　射频消融是一种相对安全的局部治疗手段，按照发生时间分为即刻并发症(射频消融后≤24 h)、围手术期并发症(射频消融后24h～30d)及迟发并发症(射频消融后>30d)。 射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相 关并发症(如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气 栓塞等)和消融相关并发症(如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等)。肺部肿瘤射频消融的死亡率 为0～5.6%。


　　8.1 疼痛


　　8.1.1 术中疼痛


　　8.1.2 术后疼痛


　　8.2 消融后综合征


　　8.3 气胸


　　8.3.1 术中气胸


　　8.3.2 迟发性气胸


　　8.3.3 皮下气肿


　　8.4 胸腔积液


　　8.5 出血


　　8.6 咳嗽


　　8.7 胸膜反应


　　8.8 肺部炎症


　　8.9 少见并发症


　　9 随访及疗效评估


　　9.1 随访


　　9.2 消融区影像学改变


　　9.2.1 CT改变


　　9.2.1.1 早期改变(1周内)


　　9.2.1.2 中期改变(1周-3个月内)


　　9.2.1.3 后期改变(3个月后)


　　9.2.2 PET-CT改变


　　9.3 局部疗效评估：


　　9.3.1 完全消融


　　9.3.2 不完全消融


　　9.3.3 肿瘤局部进展


　　9.3.4 首次和重复技术效率


　　9.4 远期疗效评估


　　10 综合治疗


　　射频消融联合其他方法进行治疗是目前肺部肿瘤研究的重要内容之一，包括射频消融与外科、 放疗、化疗和分子靶向药物等的联合，可以提高肿瘤的局部控制率，延长患者的生存。


　　11 总结


　　最近研究表明： 射频消融治疗不能手术的早期 NSCLC(肿瘤直径≤3cm)的1年、3年和5年的生存率分别达到90%、70%和50%，且死亡率小于2%。这些临床证据让我们相信这一技术可能会成为继手术、放疗、化疗之后的第四大治疗手段。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识 (2018年版)》编写〕


　　(本共识刊登于《中国肺癌杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.12