《复旦大学附属中山医院经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲...

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　　《复旦大学附属中山医院经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓 症诊疗规范(v1.2018》要点

　　贲门失弛缓症是由胃食管结合部(EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为进食困难、反流、胸痛、反复肺部感染等症状，严重影响患者生活质量。经口内镜下肌切开术(POEM)是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创技术，2008年被首次应用于贲门失弛缓症的临床治疗，取得较好疗效，目前已成为治疗贲门失弛缓症的首选治疗方法。


　　1 贲门失弛缓症的临床表现及诊断


　　1.1 主要临床表现　 贲门失弛缓症患者临床主要表现为吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体质量减轻四大主要症状。推荐采用Eckardt评分系统用于诊 断和分级(表1)。


　　1.2 影像学检查　 贲门失弛缓症患者典型表现为上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄(呈“鸟嘴”状)、狭窄部黏膜光滑。


　　1.3 食管动力学检查　 食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准，常表现为食管平滑肌蠕动消失， LES松弛不全， LES压力常显著增高。依据食管高分辨率测压(HRM)结果，贲门失弛缓症可分为3型： 型(经典失弛缓症)表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高;型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高;型表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。


　　1.4 胃镜检查


　　2 贲门失弛缓症的POEM治疗


　　2.1 手术指征及患者选择


　　POEM治疗贲门失弛缓症患者的手术指征及适应证、禁忌证选择详见表2。


　　表2　POEM手术治疗贲门失弛缓症的适应证与禁忌证


　　适应证


　　绝对适应证 特发性贲门失弛缓症


　　相对适应证 其他食管动力性疾病，如弥漫性食管痉挛等


　　禁忌证


　　绝对禁忌证 合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者


　　食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者


　　相对禁忌证 食管下段或食管胃结合部(EGJ)有明显炎症或巨大溃疡者


　　2.2 手术开展条件与术者准入要求


　　POEM手术应限于有合法资质的医疗单位开展。　POEM主要操作者应接受过规范化专业技术培训，具有从事内镜切除术的经验，如内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)等，完成不少于30例的食管病变ESD治疗，有处理手术并发症(如出血、穿孔)的经验。


　　2.3 POEM手术步骤及操作要点


　　2.3.1 食管黏膜层切开


　　2.3.2 分离黏膜下层，建立“隧道”


　　2.3.3 肌切开


　　2.3.4 金属夹关闭黏膜层切口


　　3 POEM手术相关并发症及处理


　　3.1 手术相关并发症的发生情况　 POEM手术避免了消化道管壁的全层缺损，避免了腔外污染、术后瘘、管腔狭窄等并发症的发生，但也存在其他手术相关并发症(表3)。


　　3.2 气体相关并发症的预防及处理


　　3.3 胸腔积液的预防及处理


　　3.4 黏膜损伤的预防及处理


　　3.5 术后迟发性出血的预防及处理


　　4 术后随访及预后


　　术后随访目的在于评估疗效、及早发现复发并监测远期并发症。


　　4.1 术后疗效评估及预测


　　4.2 术后复发的监测及处理


　　4.3 远期并发症的监测及处理


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《复旦大学附属中山医院经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症诊疗规范(v1.2018》编写〕


　　(本规范刊登于《中国临床医学》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.30