《包虫病诊疗方案(2017年版)》要点

锦瑟流年

《包虫病诊疗方案(2017年版)》要点


　　包虫病流行于我国的大部分地区，其中西部地区较为严重，尤以青藏高原为高发地区，严重影响流行区人民群众身体健康。包虫病分布具有广泛性，并且受到地理、气候和交通等因素的限制。为进一步提升包虫病医疗救治能力，特成立医疗救治专家组(见附件1)，研究建立标准化诊疗流程(见附件2)，并制定本方案。


　　一、病原学


　　包虫病亦称棘球蚴病，分为囊型包虫病(CE)和泡型包虫病(AE)，分别由带绦虫科棘球绦虫属的两种绦虫即细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫所致。


　　两种绦虫都必须在两种哺乳类动物体内才能完成生活史(图1)。它们的成虫(可以生产虫卵的阶段)生长在犬科动物(终末宿主)的小肠内。


　　细粒棘球绦虫的终末宿主一般为犬和狼。中间宿主为田鼠等鼠类小型哺乳类动物。终末宿主感染28天后，成虫随粪便向体外排出虫卵。人感染该绦虫幼虫称之为泡型包虫病，也叫“虫癌”。


　　人体各脏器的包虫病的发病率差别很大，肝脏发病率最高，其中囊型包虫病占65～80%，而泡型包虫病则高达98%; 肺脏次之，占14～18%;其他脏器依次为腹腔、盆腔、脾、 肾、脑、骨、肌肉、皮下、眼眶、纵膈、乳腺、腮腺、甲状腺、胸腺、精索、心肌和心包等。


　　二、流行病学与致病机制


　　(一)流行病学


　　我国有21个省、自治区相继有包虫病病例的报道，流行区包括西藏、青海、四川、云南、新疆、甘肃、宁夏、内蒙古和陕西等地。


　　1. 传染源： 家犬是最主要的传染源，其次是狼、狐狸和猫。


　　2. 传播途径： 消化道传播。人通过触摸感染犬的皮毛黏附虫卵，这些虫卵可随食物经口进入体内而感染包虫病。


　　3. 高危人群： 牧民、农民、饲养犬者、狩猎者和皮毛加工者。与犬接触密切的农牧民的感染机会较高。一般在儿童期感染，成年期表现出症状。


　　(二)致病机制


　　人可以作为中间宿主被虫卵感染，而分别形成囊型包虫病或泡型包虫病。其传播途径为“粪-口”途径。以肝包虫为例，其致病途径为：虫卵通过被污染手或食物进入消化道→胃液消化虫卵脱壳→六钩蚴幼虫进入十二指肠壁微小静脉→经门静脉血循环至肝→发育成包虫病灶。


　　三、肝囊型包虫病


　　(一)寄生虫学和病理组织学检查。 由细粒棘球产生的病称为嚢型包虫病。


　　(二)临床表现


　　1. 症状和体征。 囊型包虫病早期多无明显症状，人患肝囊型包虫病无症状期可以持续几年或十几年。部分患者可出现毒性和超敏反应，如食欲减退、消瘦、贫血、发育障碍、荨麻疹、血管神经性水肿等非特异性表现;随着囊肿的增大对寄生的器官及邻近组织器官产生挤压从而出现相应症状。因累及器官而有所不同，简要归纳为：


　　(1)压迫并发症：


　　(2)破裂并发症：


　　(3)感染并发症：


　　(4)继发性门静脉高压症。


　　2. 分型。 世界卫生组织将囊型包虫病分为6型(简称WHO分型)。


　　(三)诊断


　　1. 超声诊断


　　(1)肝囊型包虫病的声像图表现与分型。


　　①单纯囊肿型： 无并发症的早期原发性包虫囊肿。超声 显示为肝内圆形或类圆形无回声病灶，囊壁光滑而完整，呈双层结构，后方回声增强。


　　②内囊塌陷型： 包虫代谢障碍、创伤或感染引起的内囊破裂漂浮于囊液中。超声显示内囊壁为卷曲或折叠的膜状回声，呈“水中百合花征”。


　　③多子囊型： 超声显示为边界清楚的圆形或椭圆形无回 声病灶，壁厚，囊内可见大小不等的小囊状结构，呈“蜂房状” 或“车轮状”，为典型的“囊中囊样”改变。


　　④坏死实变型： 包虫囊内液体逐渐吸收，大量变性坏死 的胶泥样内囊皮充满其间，超声显示为实质性病灶，病变有 清楚的包膜，与周围肝组织分界明确，内部呈强弱不等的杂 乱回声，表现为膜状回声堆积成层状。


　　⑤钙化型： 包虫囊肿内充满干酪样物质，外囊壁增厚粗 糙，并有钙盐沉积，囊壁明显钙化，如部分钙化超声显示为 弧形强回声，后方伴有宽大的声影。


　　(2)肝囊型包虫病合并症的超声表现。


　　①合并感染：


　　②合并破裂：


　　③合并压迫：


　　2. CT、MRI诊断(详见附件3)。


　　3. 实验室诊断(详见附件4)。现有方法在敏感性和特异性上差异很大，结果受抗原性质和质量，检测方法， 棘球蚴囊的大小、数量、部位和活力，个体免疫应答反应的差异等诸多因素的影响;约 10～40%手术确诊患者无法检测到特异性抗体。免疫学诊断方法可辅助影像学确诊。


　　(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)。


　　(2)胶体金法(点免疫渗滤法、免疫层析法)。


　　(四)麻醉(详见附件5)。


　　(五)外科治疗


　　1. 治疗原则： 囊型包虫病外科治疗应尽可能剥除或切除包虫外囊，减少并发症，降低复发率。


　　2. 治疗对象： 有明确的手术治疗指征，并愿意接受手术治疗，无手术禁忌症，并且符合下列条件者，可实施手术治疗。


　　适应证： 包虫囊平均直径≥5cm的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型包虫病;包虫囊平均直径<5cm，但位于肝脏第一、第二肝门，很可能带来严重并发症(如梗阻性黄疸、 门静脉高压症、布加综合征等)的各种分型的肝囊型包虫病; 合并并发症的各种分型的肝囊型包虫病;包虫囊平均直径<5cm 的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型包虫病，药物不良反应大，且难以坚持服药者，或药物治疗半年以上而囊肿继续增大者。


　　禁忌症： 全身情况不能耐受麻醉和手术的包虫病患者。


　　3. 手术方式： 肝囊型包虫病手术方式，首选根治性外囊完整剥除术或肝部分切除术;次选外囊次全切除术;备选内囊摘除术。


　　4. 术后随访： 按照术后 1、3、6、12、18、24 月的时间节点随访，其内容包括超声及免疫学检查，若患者无明显术后并发症及复发征象，则可结束随访。


　　(六)并发症治疗


　　1. 胆道并发症：


　　(1)梗阻性黄疸：


　　(2)包虫与胆道相通合并胆道感染和(或)包虫囊内感染：


　　(3)胆道出血：


　　(4)胆道狭窄：


　　(七)药物治疗


　　包虫病的药物治疗是重要的辅助治疗方法，对于无法手术的患者是唯一治疗手段。抗包虫药主要 包括苯并咪唑类化合物，其中甲苯咪唑、阿苯达唑最为常用。 阿苯达唑是首选抗包虫病药物。


　　1. 药物治疗适应证： ①包虫囊平均直径<5cm的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病患者;②全身状况差无 法耐受手术的肝囊型包虫病患者;③拒绝手术治疗的肝囊型包虫病患者;④手术及介入治疗后辅助治疗。


　　2. 药物剂型： 阿苯达唑片剂。


　　3. 药物剂量： 阿苯达唑10～15mg/(kg·d)，早、晚餐后两次服用。


　　4. 药物疗程： 内囊摘除或准根治术后口服用药3～12个月，作为术后预防用药。根治性切除者(包括外囊完整剥除和肝叶切除)和囊肿实变型和钙化型者无需用药。


　　5. 定期随访： 术后3、6、12、18、24月随访，以复查超声为主，辅以CT或MRI确定疗效和疗程。


　　6. 包虫病药物疗效判定： 影像学改变为疗效评价的主要指标，评价标准如下：


　　(1)无效：


　　(2)有效：


　　(3)痊愈：


　　7. 药物治疗注意事项： (1)如出现过敏或不良反应者停用并就诊;(2)随访期间定期复查血常规、肝肾功，如出现肝肾功能损害需停药，保肝治疗恢复后，可继续服用;(3)有妊娠计划的夫妇应在医生指导下使用，孕妇忌用。


　　(八)外科治疗出院标准


　　四、肝泡型包虫病(肝泡型包虫病)


　　(一)寄生虫学和病理组织学检查


　　多房棘球蚴引起泡型包虫病。典型表现是由无数直径小于11～30mm的不规则的微小囊组成泡状结构。


　　(二)临床表现


　　1. 症状和体征。 肝泡型包虫病感染早期的患者常无不适，在肝脏潜伏寄生，缓慢增长，肝脏代偿增大可无明显症状;中期可触及坚硬如橡皮、无疼痛的肿块，表面平滑或有结节，边界清晰，易误诊为肝癌;病灶增大侵蚀肝管时则可出现梗阻性黄疸;若液化空腔继发感染可形成肝脓肿;巨块病灶侵蚀大部肝脏，可合并门静脉高压症，肝功能失代偿，最终可因肝功衰竭、胆系感染以及肺、脑等器官转移而致死亡。


　　2. 临床分型。


　　(三)诊断


　　1.肝泡型包虫病的超声诊断。


　　(1)二维超声： 肝泡型包虫病与肝囊型包虫病的超声表现完全不同，结合其病理变化，分为浸润、钙化及液化坏死等三个不同的病理过程，较大的肝内病灶的中央出现不规则无回声区，内透声差，内壁极不规整，没有明显的腔壁，周 边实性部分与肝实质分界不清，并伴有点状强回声钙化沉积，后方回声增强，呈“空腔征”;病灶的实性部分表现为伴有多数点状、小圈状钙化的实质性的病灶，后方伴有明显声衰减或“瀑布状”的声影;肝内病灶呈结节状弥散分布，结节间无明显正常肝实质回声，病变肝叶或肝段普遍性增大，可见散在的钙化，周边模糊不清，后方伴声衰减 。


　　(2)彩色多普勒血流显像(CDFI)及彩色多普勒能量图：


　　2. CT、 MRI 诊断(详见附件3)。


　　3. 免疫学诊断： 同肝囊型包虫病。


　　(四)外科治疗


　　1. 治疗原则。 早发现、早根治，减少并发症，提高生存率和生活质量。


　　2. 治疗对象。


　　(1)P1N0M0型，无手术禁忌症或糖尿病、心脏病、高血压及循环系统疾病等严重合并症，患者身体一般状态良好;


　　(2)优先考虑伴有胆道梗阻、感染脓肿形成、门静脉高压症等严重并发症者。


　　3. 手术方式。(具体参见中国医师协会编写的《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015 版)》)：


　　(1)根治性肝切除术：


　　(2)内镜 ERCP、介入或其它治疗方式(感染、黄疸等急处置)：


　　(3)肝移植：


　　4. 术后随访：


　　(五)药物治疗


　　1. 药物治疗适应证：


　　(1) 全身状况差，无法耐受手术者;


　　(2)已失去根治性切除及肝移植机会的多器官泡型包虫病;


　　(3)等待肝移植患者;


　　(4)手术前后辅助治疗。


　　2. 药物剂型： 阿苯达唑片剂。


　　3. 药物剂量： 阿苯达唑为 10～15mg/(kg·d)，早晚餐后两次服用。


　　4. 药物疗程： (1)根治性切除或肝移植者需服用至少2年以上的抗包虫药物，用药疗程应根据超声、 CT或MRI影像学检查结果而定;(2)姑息性手术患者或不能耐受麻醉和手术患者，则需终生服用抗包虫药物。


　　5. 包虫病药物疗效判定：


　　(1)无效：


　　(2)有效：


　　(3)治愈：


　　6. 药物治疗注意事项： (1)如出现过敏或不良反应者短期停用;(2)随访期间定期复查血常规、肝肾功，如出现肝肾功能损害需停药，保肝治疗恢复后，可继续服用;(3)有妊娠计划的夫妇应在医生指导下使用，孕妇忌用。


　　五、胸部包虫病


　　胸部包虫病患病率仅次于肝包虫病，其诊断依据主要包括病史、影像学检查和实验室检查，治疗方法主要为外科手术治疗。


　　(一)临床表现


　　胸部包虫病由于生长缓慢，如无并症，可多年无症状。囊肿逐渐长大，可以产生压迫症状：咳嗽、胸痛、咯血、气急等。囊肿破入支气管：病人出现阵发性咳嗽，可咳出大量的透明黏液，以及粉皮样物(内囊)，在痰液中可找到头节。并发感染时可出现发热、咳脓痰和咯血等类似肺脓肿的症状。囊肿破入胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸。有些病人可出现皮疹、发热、恶心、呕吐、腹痛、支气管痉挛和休克等过敏反应，严重者可死亡。在病变区叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失。巨大的囊肿可压迫纵膈，使气管及心脏移位。


　　(二)诊断依据


　　1. 患者居住在或去过包虫病流行区，有牧羊犬接触史。


　　2. X线为首选，可见：(1)椭圆形阴影;(2)新月体(镰刀征);(3)双弧影(双弓征);(4)水上浮莲;(5)张力性空疱。


　　3. CT： 与X线表现类似， X线显示的是包虫囊肿的平面视图， CT显示的是包虫囊肿的截面图，可以是横截面图，也可以是纵截面图。


　　4. 超声检查显示： 包虫囊肿轮廓较清楚，囊壁可见双边结构，或见内外囊壁分离、囊内可见少量低回声颗粒。超声上发现子囊是包虫特异性表现。


　　5. 实验室诊断(详见肝包虫病实验室诊断部分)： 怀疑胸部包虫病时，禁忌应用穿刺术作为诊断方法，以避免发生囊液外渗产生过敏反应和包虫播散等严重并发症。


　　(三)治疗


　　1. 手术治疗： 手术是胸部包虫病唯一有效的治疗方法。


　　(1)手术原则： 完全摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应和棘球蚴头节的播散。


　　(2)手术适应证： ①单发性或多发性胸部包虫能手术摘除者。 ②囊肿已明确感染、合并肺部感染，且有局部支气管扩张者，可行肺段、肺叶或全肺切除术。 ③双侧同时多发肺包虫者，以重者为先的原则，分期分侧手术。如身体状况允许，可正中切口一期手术完成。 ④右肺中上叶包虫合并右侧肝顶包虫，可选择右胸切口一期手术。单纯右肺下叶包虫合并肝顶包虫首选经腹切口一期手术，慎重选择右胸切口一期手术。 ⑤心肺功能和合并其他重要脏器无严重疾病，能耐受术者。


　　(3)手术禁忌证： ①双肺多发性广泛性胸部包虫病无法手术清除者。 ②心肺功能差或合并其他严重疾病不能耐受手术者。


　　2. 手术方法。


　　(1)内囊摘除术：


　　(2)囊肿摘除术(楔切)：


　　(3)肺叶或肺段切除术：


　　3. 术中术后并发症处置。


　　(1)术中窒息和/或过敏性休克：


　　(2)残腔感染：


　　(3)支气管胸膜瘘：


　　(4)复发或种植：


　　4. 药物治疗(详见肝包虫病药物治疗部分)。 目前，外科手术仍然是根治囊型包虫病和泡型包虫病的首选方法，药物可作为重要的辅助疗法，尤其姑息性手术辅以药物治疗可预防复发。对于囊型包虫病，采用WHO推荐的首选药物阿苯达唑，或甲苯达唑进行治疗，具有一定疗效。


　　(四)外科治疗出院标准


　　附件：


　　1. 国家卫生计生委包虫病医疗救治专家组


　　2. 包虫病标准化诊疗流程图


　　3. 包虫病 CT、MRI影像学诊断


　　4. 包虫病血清免疫学诊断


　　5. 包虫病手术麻醉方案


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《包虫病诊疗方案(2017年版)》编写]


　　(本资料源自《医脉通网站》。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.6.23