《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》(2017)要点

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《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》(2017)要点


　　一、概述


　　腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一， 也是肝硬化自然病程进展的重要标志， 一旦出现腹水， 1年病死率约15%， 5年病死率约44～85%。 因此， 腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。


　　二、肝硬化腹水


　　(一)发病机制


　　1. 门静脉高压


　　2.RAAS活性增强


　　3. 其他血管活性物质分泌增多或活性增强


　　4. 低白蛋白血症


　　5. 淋巴回流受阻


　　(二)诊断、评估、分级与分型


　　1. 腹水的诊断


　　(1)症状和体征


　　(2)影像学检查


　　2. 腹水的评估


　　(1)腹腔穿刺


　　(2)腹水实验室检查和分析


　　(3)腹水的常见病因


　　3. 腹水的分级与分型


　　(三)腹水的治疗


　　1. 肝硬化腹水治疗的原则


　　(1)治疗目标：


　　(2)一线治疗：


　　(3)二线治疗：


　　(4)三线治疗：


　　2. 利尿剂和其他相关药物


　　(1)醛固酮拮抗剂


　　(2)袢利尿剂 呋塞米


　　(3)高度选择性血管加压素 2 型受体(V2)拮抗剂


　　(4)其他类利尿药物


　　(5)收缩血管活性药物


　　3. 利尿药物及剂量选择：


　　(1) 1 级腹水或初发腹水


　　(2) 2/3 级腹水或复发性腹水


　　(3)何时应用 V2 受体拮抗剂


　　4. 利尿药物的配伍禁忌


　　5. 利尿药物治疗应答反应评估和停药时机


　　(1)利尿药物治疗应答反应的评估


　　(2)腹水治疗无应答反应：


　　(3)利尿药物何时停药


　　6. 营养支持治疗与限盐


　　(1)合理限盐


　　(2)低钠血症及处理


　　(3)人血白蛋白及新鲜血浆


　　7. 腹腔穿刺放液


　　8. TIPS


　　9. 腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗


　　(1)无细胞腹水浓缩回输


　　(2)腹腔α-引流泵


　　(3)腹腔-静脉分流


　　(4)肾脏替代治疗


　　10. 肝移植


　　11. 病因治疗与随访


　　12. 预后


　　推荐意见 1： 对新出现的腹水和 2、3 级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查， 包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。 与腹穿同日检测血清白蛋白， 计算 SAAG，≥11g/L的腹水为门脉高压性(B，1)。


　　推荐意见 2： 疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本， 严格无菌操作， 在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10～20ml， 并即刻送检(A，1)。


　　推荐意见 3： 顽固型腹水的诊断： 1)利尿药物(螺内酯 160mg/天、呋塞米 80mg/天)治疗至少 1 周或治疗性间断放腹水(约 4000～5000ml/次)联合人血白蛋白(20～40g/次/天)治疗 2 周， 腹水治疗无应答反应; 2)出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应; 3)排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B, 1)。


　　推荐意见 4： 螺内酯起始剂量 40～80mg/天， 3～5 天递增 40mg/天， 常规用量上限 100mg/天，最大剂量 400mg/天; 呋噻米起始剂量 20～40mg/天， 3～5 天递增 40mg/天， 常规用量上限 80mg/天， 最大剂量 160mg/天(B，1)。


　　推荐意见 5： 托伐普坦是治疗肝硬化腹水， 特别是伴低钠血症的有效排水药物， 起始剂量 15mg/天， 根据血钠水平调整剂量， 避免血钠升高过快。 最低剂量3.75mg/天， 最大剂量60mg/天(A，1)。


　　推荐意见 6： 特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗， 1～2mg,q12h 静脉缓慢推注(至少 15 分钟)或持续静脉点滴， 有应答者持续应用 5～7天; 无应答者， 可 1～2mg,q6h 静脉缓慢推注或持续静脉点滴。 停药后病情反复， 可再重复应用(B，1)。


　　推荐意见 7： 肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物(C，1)。


　　推荐意见 8： 顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4～6g/天(B，1);血钠低于 125 mmol/L，需限制水摄入量， 否则不需严格限水(C，2)。


　　推荐意见 9： 人血白蛋白(20～40g/天)可改善肝硬化腹水患者的预后， 特别是顽固型腹水及 SBP 患者(A，1)。


　　推荐意见 10： 大量放腹水(4000～5000ml/次/天)联合人血白蛋白(4g/1000ml 腹水)是治疗顽固型腹水有效的方法(B，1)。


　　推荐意见 11： 对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水， 有条件且无禁忌症时可早期行 TIPS 治疗(B，1)。


　　推荐意见 12： 通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水(B，1)。 肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单(B，2)。


　　推荐意见 13： 对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗， 通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况(A，1)。


　　推荐意见 14： 在必要时可辅以中药治疗， 如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等， 对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效(B，2)。


　　三、自发性细菌性腹膜炎(SBP)


　　(一)临床表现：


　　(二)SBP 诊断与鉴别诊断


　　1. 有以下症状或体征之一：


　　2. 有以下实验检查异常之一：


　　(三)SBP临床特殊类型


　　1. 腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水(CNNA)，其诊断标准为：


　　2. 中性粒细胞不增高单株细菌性腹水(MNB)或称细菌性腹水(BA)。 其诊断标准为：


　　(四)SBP的抗感染治疗


　　1. 经验性抗感染治疗


　　2.三代头孢类抗菌药物联合人血白蛋白


　　3.特利加压素、 人血白蛋白联合三代头孢类抗菌药物


　　4. 耐药细菌的目标治疗


　　5.肠道非吸收抗菌药物


　　推荐意见 15： 肝硬化腹水患者腹部症状、体征(如发热、腹部疼痛或压痛等)或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征(B，1)。


　　推荐意见 16： 无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度 SBP 患者， 首选三代


　　头孢类抗菌药物单药经验性治疗(A，1)。 未使用过氟喹诺酮类药物患者， 可单用氟喹诺酮类药物(B，2)。


　　推荐意见 17： 在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的 SBP 患者， 应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗(A，1)。


　　推荐意见 18： 腹水 PMN 计数低于 250个/mm3， 伴感染的症状或腹部疼痛、 触痛也应接受经验性抗感染治疗(B，1)。


　　推荐意见 19： 肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重， 密切观察药物不良反应(C，1)。 利福昔明可预防 SBP 反复发生(B，2)。


　　四、肝肾综合征(HRS)


　　(一)定义


　　(二)发病机制


　　(三)诊断


　　(四)治疗


　　1. 一般治疗


　　2. 药物治疗


　　3. TIPS


　　4. 肾脏替代治疗


　　5. 肝移植


　　(五)HRS的预防


　　推荐意见 20： 肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、 大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退， 需考虑 HRS(C，2)。


　　推荐意见 21： HRS 的诊断： 1)肝硬化合并腹水; 2)无休克; 3)SCr 升高>基线 50%，或>1.5mg/dl (133umol/L); 4)停用利尿剂并扩容后， 肾功能无改善(SCr<133umol/L);5)近期无肾毒性药物使用史; 6)无肾实质性疾病(A，1)。


　　推荐意见 22： 1 型 HRS： 肾功能损害进展快速， 2 周内 SCr 上升>基础水平 2 倍或>226μmol/L(2.5mg/dl)， 或 eGFR 下降 50%以上<20ml/min; 2 型 HRS： 肾功能损害进展缓慢， SCr 水平 133～226μmol/L(1.5～2.5 mg/dL)， 常伴有顽固型腹水(A，1)。


　　推荐意见 23： 1 型或 2 型 HRS 可应用特利加压素(1mg/4～6h)联合人血白蛋白(20～40g/天)， 治疗 3 天 SCr 未降低至少 25%， 可逐步增加至最大剂量 2mg/4h。 有效， 疗程 7～14天。 无效停用特利加压素。 有效复发可重复应用(A，1)。


　　推荐意见 24： 肝硬化顽固型腹水并低钠血症的 HRS 可使用托伐普坦。 HRS 患者建议暂停使用非选择性β受体阻滞剂。 不推荐 HRS 使用血管扩张剂(C，2)。


　　推荐意见 25： 血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的 1 型 HRS， 可选择肾


　　脏替代治疗或人工肝支持系统等。 不推荐 2 型 HRS 行肾脏替代治疗(B，1)。


　　推荐意见 26： 对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的 2 型 HRS 可行 TIPS 治疗。


　　不推荐 1 型 HRS 行 TIPS 治疗。 1 型或 2 型 HRS 均应优先纳入肝移植计划(B，1)。


　　五、待解决的问题


　　(一)提高检测腹水病原微生物的敏感性和特异性的早期诊断及快速诊断方法的研究。


　　(二)利尿剂、血管活性药物与人血白蛋白应用剂量、疗程及安全性评估， 腹腔穿刺每次


　　放腹水最大量的临床研究。


　　(三)经验性抗菌药物的应用剂量、疗程和安全性评估。


　　(四)肝硬化腹水患者新型利尿药物、干细胞治疗等新治疗方案研究。


　　(五)肠道微生态与肝硬化并发症防治的研究。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》(2017)编写]


　　(本指南刊登于《临床肝胆病杂志》2017年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.12