深圳尝试医院集团总额控费，国内首个HMO组织现雏形

一夕风雪魂

来源：奇点网

作为医疗改革最前沿的城市，深圳市率先告别了单体医院总额控费的模式，在分级诊疗方面又做了大胆尝试。

我们先来简单介绍一下这次改革的背景。2015年8月，深圳在罗湖区成立了罗湖医院集团。这个医院集团包括罗湖区人民医院，区中医院、区康复医院、区医养融合老年病医院，还包括35家社康中心。

这个医院集团并不是我们通常说的双向转诊、松散型的医联体，而是一个独立的法人单位。集团可以承担专科、全科、养老、康复等多元服务，已经形成了分级诊疗的合理分工。

在这个基础上，深圳市在5月底印发了《关于印发深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案的通知》。在这次改革中，医院集团内的社康中心由35家增加到48家。

按照要求，在罗湖医院集团实行“总额控制、结余奖励”。具体的做法是，由医保部门核算签约参保人当年的基本医疗保险、大病统筹基金和地方补充保险支出（包含市外医疗费用及现金报销费用），再与上年度的数据进行比较。

假如支出小于上年度支付总额，结余部分支付给罗湖医院集团。罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作，提高基层医务人员待遇。

比如：罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到30.71万人，意味着与该集团签约的参保人有30.71万人。假如这30.71万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。

为了更好地理解这个模式，我们先拆分一下患者、医院和医保之间的关系。

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Step1: 患者－医保

参保人条件：满1年以上的社会保险参保者。除此之外，不得因其他理由拒绝患者参与试点。

不改变医保报销待遇和就医方式，包括报销比例。

Step2: 患者－医疗机构

参保人－签约－罗湖医院集团。

罗湖医院集团的成员：罗湖区人民医院（含医养融合老年病分院）、罗湖区中医院（含康复医院）、罗湖区妇幼保健院、区管的48家社康中心、其他定点医疗保险机构。

患者可享受到基本医疗和公共卫生服务，具体内容包括10项内容：

1. 家庭医生服务。指定家庭医生团队，为参保人提供医疗、护理和保健为一体的医疗健康服务。

2. 动态电子健康档案服务。签约1年后，建立动态电子健康档案，签约人可以上网查阅档案，而且可以查阅各市医疗机构的就诊信息。

3.优先诊疗服务。主要涉及就诊和转诊，优先签约参保人。

4.慢病管理服务。慢病管理的内容包括高血压、糖尿病、重症精神病、尿毒症、慢性心衰竭、慢阻肺，48小时内满足参保人个性化用药需求，可开具长处方。

5.用药咨询与指导服务。安排临床药师指导参保人合理用药。

6.健康促进服务。有针对性地进行健康教育活动，提供24小时家庭医生健康咨询和保健服务。

7.预防保健服务。提供糖尿病、高血压等公共卫生服务，进行早期肿瘤筛查，提供价格优惠的基因检测服务。

8.家庭病床服务。安排医疗人愿提供上门医疗、康复、护理和临终关怀和健康指导。

9.社区康复服务。为有需求的病人，优先提供社区康复服务。

10.医养融合养老服务。为中老年人提供居家探访、门诊接诊、主动沟通、小组活动、座谈辅导等医养融合的服务，为晚期癌症患者提供优先转诊和缓解疼痛的服务。

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Step3：医保－医疗机构

医保对医院集团进行总额控制，结余奖励，超支自付。

不得将总额预算管理的指标，分解到参保人，不得以任何理由推诿和拒收病人。

我们可以看到，一个类似于HMO管理式医疗的架构基本形成。

在传统模式中，医保总额控制的对象是单体大医院，基层医疗机构是按照人头付费，因此基层和大医院之间的合作没有支付制度的激励，存在互相竞争病人的现象。

而在深圳探索的新模式中，深圳市基本医疗保险购买了罗湖医院集团的服务，专科服务、家庭医生签约服务、养老护理等服务功能统一由医院集团支配，形成了合理的功能分工。

“罗湖医院集团化改革，最重要的两条：首先是集团化，打通资源下沉的通道。其次，实行医保总额管理，结余奖励，超支医院自付，促进医院集团主动将卫生工作重心下移，推动医疗资源下沉，真正实现强基层，推动医院从治疗为主转为防治结合，让医疗回归健康。通过家庭医生和健康管理等服务，让居民少生病、少住院、少负担。”深圳市卫计委医改办主任李创说。

另外，作为一个独立法人机构，罗湖医院集团更愿意把参保人引导到社康中心首诊，解放大医院的专科医院的技术优势，并用医保结余来提高基层医生待遇。

罗湖医院集团院长孙喜琢说：“把签约的医保病人纳入总额管理，不是为了把医保的钱省下来，而是让医院有动力对病人进行健康管理。”

深圳此次的探索必须有几个关键因素作为支撑。

首先，罗湖医院集团有动力推动医疗资源下沉，在集团内形成合理的分工。其次，要有足够的家庭医生。第三，通过精细化管理节约医保资金。

实际上，罗湖区医院集团在2015年成立后就针对这些问题进行了改革探索。

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一

实行管办分开，罗湖区医院集团成为独立的法人机构。

做法：

卫生行政部门负责建立健全政策标准，医院集团负责推进医院的专业化、精细化管理。

罗湖医院集团是独立的事业单位法人机构，旗下管理的医疗机构不再设立二级法人。

医院设有理事会和监事会，现任区长聂新平担任理事长，6位高级专家担任理事，第一任监事长由罗湖区人大常委会副主任余卫业担任，医院集团实行理事会领导下的院长负责制，医院院长为集团法人代表。取消了罗湖区区属医院的行政级别和领导职数。院长可以提名下属各医院、社康中心的负责人，提交理事会通过后由院长任免。

院长可以打破职称高低，对医务人员进行岗位聘任。建立院长绩效考核机制，每年对集团领导班子进行考核，考核结果与班子薪酬、聘任等挂钩，做到权责对等。

影响：

在这个模式下，罗湖区医院集团在行业监管下获得了独立经营和管理权力，实现了责任和权力对等，有更多自主权推进集团精细化管理。

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二

加强基层医疗机构的实力。

做法：

在投入方面，政府加大对社康中心的投入，2016年罗湖区财政对社康中心的预算投入为2.02亿，占卫生总投入的27.2%。

在东门、黄贝、莲塘、笋岗、桂园、东湖、东晓、清水河等8个街道各设立一家规模在2000平方米以上的一类社康中心，在每个区域社康中心服务区域平均下设6个二类社康中心。平均每家社康中心服务人口约16万人。

上述经验来源于罗湖区人民医院的实践。2015年底，将罗湖区人民医院东门门诊部转型为区域社康中心，配置了CT、胃镜、眼底照相等设备。转型后，2016年1～4月，东门社康中心诊疗人次同比增长36.2%，日均门诊达到1130多人。

影响：

基层医疗机构的诊断能力、服务能力提高，可以满足患者的检查、检验需求，综合医院治疗疑难杂症的功能逐渐明晰。

2016年1～4月，集团下属社康中心诊疗量增长了62.2%，预计全年诊疗量突破300万人次。新增家庭病床203床，累计达到960床。新增家庭医生签约对象21.89万人，累计达到30.71万人，全人口签约率20.41%。

同期，罗湖区人民医院住院人次同比增长13.21%，CD型病例同比增长9.94%，三四级手术同比增长35.15%。

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三

重新整合基层医疗人才资源。

做法：

形成“大医院-小社康”功能错位配置、上下协调联动、医疗健康服务可接续的一体化运营的格局。

选派400名专科医生进行全科医学培训，将公共卫生机构的慢病管理、健康教育等相关人员编入家庭医生服务团队，一并参加家庭医生服务，工作职责由原来的收集数据业务为主，变为直接为居民提供健康促进服务。

在此前的探索中，罗湖医院集团89名专科医生进行转岗培训，招聘30名优秀全科医生，起薪30万元。招聘30名健康管理助理护士、41名5+3全科规培医生，培训112名健康管理师。引进英联邦、北欧的优秀家庭医生到社康中心工作。

影响：

改革后，集团引进了30余名学科带头人和骨干。

对专科医生进行转岗培训，同时高薪引进全科医生，用最快的方式解决了人才问题。

改革前，全区仅156名社区医生。截止2016年4月，社区医生增加至222名，社区医务人员增加至742名。2015年，罗湖区社康中心社会满意度全市排名第一。

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四

做法：

推动区属医疗卫生机构一体化管理、一体化运营。

成立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，成立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个管理中心。

影响：

降低了医疗服务体系运营成本，提升了医务人员收入的空间。

改革后，罗湖区区属医疗卫生机构行政管理人员减少了20%；临床业务用房更加集约使用，仅区中医院就释放出10000平方米的医疗业务用房。

2015年9月至2016年2月，罗湖区人民医院、区中医院、区妇幼保健院在编职工收入增幅分别为22.26% 、17.45% 、24.62%，非在编职工收入增幅分别为14.67% 、22.12% 、34.22%。

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五

通过提升信息化服务能力，提高罗湖医院集团的服务绩效。

做法：

实现医疗健康服务“一网通”。整合罗湖区属医疗卫生机构服务链条、病人就诊信息，开发“健康罗湖APP”，方便居民通过网络实现自我健康管理、健康指标监测、寻医问诊、预约诊疗、预约转诊、查询个人健康档案等服务。

建立“基层检查、医院诊断”模式。建设罗湖医学影像远程诊断中心，抽调2台社区流动诊断车（安装移动DR），通过定点预约的方式，到社康中心提供检查拍片服务，并通过远程系统即时传送至远程诊断中心，居民可在30分钟内获取诊断报告。

建立药品集团配送和网上审方模式。社康药品目录与医院药品目录一致，由医院统一采购、统一配送，对短缺药品由集团24小时内调剂配送，解决社康“少药”问题。

在社康中心设置智慧药房，实现智能自动发药，降低人力资源成本。开发移动审方APP，组织罗湖医院集团的药师集中在线审方，1名药师平均负责3～4个社康中心的审方工作，解决药师不足问题。

影响：

提升了患者的就医体验，减少了患者因为用药限制去大医院的机会，方便了医患沟通和健康管理。

当然，对于罗湖医院集团来说，这个探索比传统意义上的HMO更难。李创说：“这是一个比HMO更具有挑战性的医保支付模式改革。集团必须通过提供更好的基本医疗卫生服务来留住病人，而不是降低医疗服务价格来吸引病人。”