梁亦松1, 何藴芳2, 王四切3, 洪永泰4, 王惠珀1*
台北医学大学药学系1; 台湾大学医学院临床药学研究所2
嘉南药理科技大学药学系3; 台湾大学政治系4
摘要
缘起：临床药学 (clinical pharmacy) 以人本照护，分散服务分散风险为依归。为检视我国药事服务的环境质量及落实临床药学的客观环境、探讨临床药学配合长期照护政策的环境条件，本研究进行民众对于药事服务之认知、需求及满意度调查。
方法：本调查于2012年11月30日至12月2日采随机抽样电话访问台闽地区年满20岁以上民众，完成1,105有效样本，以95%信赖度估计，抽样误差在±2.95个百分点。
结果与讨论：(一) 本研究提出药事服务的场域调查，结果显示 (1) 民众以医院 (41.4%)、诊所 (34.0%)、及小区药局 (16.8%) 为主要场域，只有45.4%受访者有拿处方笺到小区药局调剂的经验。受服务的内容以药品调剂 (47.3%)、用药指导 (17.3%) 及药物咨询 (18.5%) 为主，75.1%民众未接受过「药事照顾」服务；(2) 民众对药事服务的认知为以调剂为主，将「药事照顾」定位为严重的及老人的服务。民众反映药师有主动提供用药指导的占了65.6%，有回答民众提出药事咨询要求的只占了44.8%。(二) 在人本服务的前题下，本研究提出药事服务的需求及环境质量调查，结果显示(1) 75.7%民众自觉处在安全的用药环境；(2) 对药师专业的认同度为62.5%；(3) 对医药分业的满意度高达84.3%；(4) 对医院/诊所/药局以外之其他通路的药事服务满意度接近59.4%；然而 (5) 对卫生单位在药品广告管理之成效持负面评价的则占了53.6%。(三) 在分散服务分散风险的前题下，本研究提出药事服务的场域需求调查，结果显示 (1) 83.7%的民众同意自己可以选择药局；(2) 对处方集中在医院调剂的认同度高，对医院处方笺释出率只有0.4%，认为太少的 (38.5%) 与认为差不多 (37.8%) 的比例相当；(3) 认为基层诊所处方笺释出率30%差不多的则占了50%。(四) 药品的可及性 (accessibility) 直接影响民众调剂场域之选择，美国以学名药法 (Hatch-Waxman Act)，日本二代健保以药品智财权 (学名药法) 规范药品给付，以提升药品的可及性，成功落实临床药学分散服务分散风险。因此本调查探讨民众对以学名药取代原厂药的认同度，结果显示 (1) 不同意学名药取代的比例 (47%) 大于同意 (43%) 的；(2) 不同意学名药取代的与学历低的民众呈正相关。(五) 药事服务的场域满意度比较则显示医院与小区药局可以提供较多的药事咨询。
结论：整体而言，台湾民众对用药的认知、药师服务的角色、药事服务的环境质量、以及医药分业的意义仍缺乏鉴别力，但是小区药局提供较多药事咨询获得民众较大程度的认同，则显示台湾在落实分散服务，分散风险，以达到临床药学的人本药事照护，还有努力的空间。
关键词： 药事服务民意调查、环境质量调查、临床药学分散服务分散风险、pharmaceutical service poll、clinical pharmacy、phamacovigilance planning
壹、缘起
体系管理预防风险是二十一世纪最重要的经济社会发展趋势，也是各国政府施政，致力于建立公平、正义、效率与便民体系时戮力要达成的目标1。医疗照护的体系管理攸关全民身体体系的健康、社会体系的环境质量、公共资源的永续经营，以及生技产业的公平竞争。自从长期照护成为国家政策，药师法亦随之修正，在药师业务上增列药事照护 (第15条第8款)，让药师直接照顾民众以预防风险，有了法律依据2,3。
我国药事服务的环境质量是否能配合长期照护政策之推行，需要被检视4。药事服务的环境品质是否合乎「体系管理预防风险」的社会发展趋势，需要被检视。而临床药学以人本照护为依归5,6，药事服务的环境质量是否合乎临床药学「分散服务分散风险」的目标，亦需要被检视7。
本研究系一系列「我国药事服务之环境质量分析」的研究成果之一，在现有的用药文化及体系下，以台闽地区20岁以上的民众为母体，随机抽样进行电话访问调查，检视我国民众对药事服务的场域、认知、需求、及接受药事服务的满意度。
贰、研究对象与方法
问卷设计：本调查问卷包括三部分：(1) 民众对药事照护的看法15题；(2) 民众对药事照护的满意度5题；以及 (3) 受访者基本数据 (地区、性别、年龄、教育程度、职业、宗教信仰等) 8题。问卷经过专家效度验证后，随机抽测20位民众，以信度 (Cronbach's α=0.74) 在可接受范围内之版本进行电话访问调查。
电话访问：本调查以设籍台闽地区年满20岁以上的民众为调查母体，采单纯随机抽样 (Simple Random Sampling)，于2012年11月30日 (周五) 至2012年12月2日 (周日) 进行电话访问。抽样过程以住宅电话号码簿为抽样清册，进行两阶段抽样：第一阶段使用抽取率与单位大小成比例方式 (Probability Proportional to Size, PPS)，自住宅电话簿抽取样本局码，以取得电话号码局码组合 (prefix)，第二阶段再由计算机随机产生随机数做为后四码，搭配局码组合，构成完整电话号码抽样清册。由于电话号码簿未包含未登录电话，访员于执行电话访问时以随机拨号户中选样 (Random Digit Dialing, RDD)，抽出应受访的对象进行访问。共计完成1,105个有效样本，以95%信赖度估计，抽样误差在±2.95个百分点。
样本代表性检定及数据处理：为避免访问失败造成样本的代表性不足或推论的偏差，本调查针对成功样本的地区、性别、年龄及教育程度等变量，以内政部出版之最新人口统计资料为母体参数，进行样本代表性检定，并针对每一样本以多变量反复加权 (raking)。加权处理后的样本经过检定，结果显示在性别、年龄、教育程度以及地区的分布上，均与母体分布无显著差异 (表一)。
表一 访问成功样本加权后之代表性检定：性别、年龄、教育程度及地区
参、结果
一、民众接受药事服务的场域及现况
受访者表示曾接受医院、诊所、小区药局、药妆店、网络或其他通路药事服务的比例如图一所示。交叉分析显示，无论那一类受访者，皆以接受医院药事服务的比例最高，诊所其次，惟60岁以上与台南市民接受小区药局药事服务的比例高于诊所。
图一 在哪些地方接受过药事服务
受访者最常接触的药事服务依次为药品调剂 (47.3%)、用药指导 (17.3%)、药物咨询 (18.5%) (图二)。询问民众平均多久接受一次药事照顾时，则有75.1%受访者表示没有接受药事照顾之经验 (图三)。
图二 最常接触之药事服务
图三 平均多久接受一次药事照顾
二、民众对接受药事服务的满意度
75.7%的受访者觉得自己目前用药是安全的 (很安全18.9%，大致安全56.8%)，13.1%表示不安全 (很不安全1.5%，不安全11.6%) (图四)。交叉分析显示此结果在年龄族群有显著的差异性，40-49岁认为不安全的比例显著偏高，20-29岁认为安全的比例显著偏高，50-59岁未表示明确意见的比例显著偏高。
图四 民众觉得目前自身用药的安全程度
民众对其他通路之药事服务满意者接近59.4% (图五)，然而对卫生单位之药品广告管理的成效，认为管理效果好的只有19.3% (非常好1.0%，不错18.3%)，不好的则有53.6% (不好41.5%，非常不好12.1%) (图六)。40.7%的民众知道，59.3%的民众不知道有药品回收之管道，交叉分析显示桃竹苗地区居民不知道的比例显著偏高。
图五 对其他通路整体药事服务之满意度
图六 对目前卫生单位在药品广告管理方面成效之看法
有62.5%的受访者认为药师的专业程度是足够的 (很足够8.4%，大致足够54.1%)， 18.9%认为不足 (不太足够17.0%，很不足够1.9%) (图七)。进一步交叉分析发现，此结果在年龄与教育程度族群间有显著的差异性。其中20-29岁年轻人与大学以上学历者认为足够的比例显著偏高，50岁以上与小学及以下学历者无明确意见的比例显著偏高。
图七 民众对药师的专业度认知
三、药事服务的可及性
本研究针对环境质量进行药事服务的可及性访问。 83.7%的受访者同意 (非常同意31.4%，同意52.3%)，10.6%不同意 (2.2%非常不同意，8.4%不同意) 在拿处方笺时可以自己选择药局调剂 (图八)。交叉分析显示此结果在年龄及教育程度间具有显著的差异性。其中49岁以下与专科以上学历者同意的比例显著偏高，60岁以上与小学及以下学历者不同意的比例显著偏高。
图八 可以自己选择药局调剂处方笺
健保数据显示医院处方笺释出比例只有0.4%，本研究亦询问民众对医院处方笺释出比例之看法。民众认同医院处方笺释出率只有0.4%的 (差不多37.8%)与不认同的 (太少38.5%) 比例相当 (图九)。交叉分析显示此结果在性别、年龄与教育程度族群间具有显著的差异，其中男性、49岁以下与专科以上学历者认为太少的比例显著偏高，女性与20-29岁民众认为差不多的比例显著偏高，50岁以上与小学及以下学历者，未表示明确意见的比例显著偏高。
图九 对医院处方笺释出比例0.4%之看法
对基层诊所处方笺释出率为30%，49.9%民众表示差不多，22.0%表示释出太少 (图十)。交叉分析显示此结果在年龄、教育程度、居住地之族群间显著的差异性。其中30-39岁、大学及以上学历与中彰投居民认为太少的比例显著偏高，39岁以下、高中职学历与桃竹苗居民认为差不多的比例显著偏高，40-49岁、小学以下与云林县居民认为太多的比例显著偏高。50岁以以上、小学以下学历者、新本市与北北基居民未表示明确意见的比例显著偏高。
图十 对基层诊所处方笺释出比例30%之看法
四、药品的可及性
药品取得障碍一直是小区药事服务无法落实的重要因素，其中学名药使用的认知偏差是重要原因。本研究提出问卷调查，有43%的受访者同意 (非常同意4.0%，同意39.0%) 药师在调剂时可以用同成分、同含量、同剂型及同质量的药来替代，47.3%不同意 (非常不同意15.3%，不同意32.0%) (图十一)。交叉分析发现此结果在年龄、教育程度、居住县市族群间有显著的差异性。其中50岁以上、新北市与北北基民众，不同意的比例显著偏高。39岁以下、大学以上学历、彰化县与中彰投民众，同意的比例显著偏高，60岁以上与小学以下学历无明确意见的比例显著偏高。
图十一 对药师以「同成份、含量、剂型及质量」的药品来取代之同意度
五、药事服务环境分析
药事服务环境认知的调查显示 (1) 民众认为药师应提供的服务依序是用药指导 (42.7%)、药品调剂 (29.3%) 及药物咨询 (22.5%) (图十二)。交叉分析发现各类受访者中，用药指导被认为是药师最应该提供的服务，而小学以下低教育程度者则同意药事服务指「药品调剂」的比例最高。
图十二 民众认为药师应提供之服务项目
高达84.3%的受访者满意医药分业 (非常满意17.2%，满意67.1%) (图十三)。交叉分析显示满意度在年龄、教育程度与居住县市族群间有显著的差异性，其中专科学历与屏东县居民不满意的比例显著偏高，大学以上学历认为普通的比例显著偏高，20-29岁与高中职学历认为满意的比例显著偏高，60岁以上、小学以下学历、新北市、高雄市与云林县居民未表示明确意见的比例显著的偏高。
图十三 对医药分业的专业分工之满意度
在询问民众的取药经验时，表示药师有主动提供用药指导的占了65.6% (每次都有30.6%，大部分有35.0%)，表示没有的占了20.3% (都没有7.8%，大部分没有12.5%)，有时有有时没有的占了12.4% (图十四)。交叉分析显示此结果在性别、年龄与教育程度族群有显著的差异性，其中男性、50岁以上与小学以下学历者没有接受过药师用药指导的比例显著偏高，20-29岁年轻人表示有接受用药指导的比例显著偏高，小学以下学历者未表示明确意见的比例显著偏高。
图十四 药师有无提供用药指导之服务
民众提出有关药物的药事咨询服务时，表示药师有回答的受访者占44.8% (每次都会18.9%，大部分会25.9%)，表示没有的占36% (都没有24.4%，大部分没有11.1%)，有时有有时没有回答的占11.7% (图十五)。交叉分析显示此差异与性别、年龄与教育程度相关，其中男性、台北市与屏东县民表示有时有有时无的比例显著偏高。
图十五 药师有无提供药事咨询之服务
受访者表示药师有没有提供卫生健康教育的占了79.4% (都没有60.5%，大部分没有18.9%)，有提供卫生健康教育的只有11.9% (每次都有4.2%，大部分有7.7%) (图十六)。
图十六 药师有无提供卫生健康教育之服务
六、药事服务场域的满意度比较
民众对药师服务的满意度，以诊所为最高 (87.1%)，小区药局次之 (84.1%)，医院再次之 (81.5%) (图十七)。满意度呈现差异的原因系诊所及小区药局的软件服务功能较强，例如用药指导满意度 (图十八) 及用药咨询满意度 (图十九)，而医院则以管理/核对/标示/卫教的硬件功能较强。
图十七 对药师服务之满意度
图十八 用药指导满意度
图十九 用药咨询满意度
考虑民众得到药师咨询的管道极多，本研究亦询问民众哪一个通路可以提供较多药事咨询。得到民众较多认同的是医院 (34.8%) 及小区药局 (31.9%)，诊所 (9.9%) 及其他通路 (12.5%) 得到的认同度较低 (图二十)。交叉分析显示此差异与民众的年龄、教育程度及居住县市有显著相关。其中60岁以上与小学以下学历者认为医院可以提供较多药事咨询服务的比例显著偏高，大学以上学历与云林县居民认为诊所的比例显著偏高，20-29岁、40-49岁与高中职学历者认为小区药局的比例显著偏高，20-29岁与大学以上学历者认为是网络或其他通路的比例显著偏高，60岁以上、小学以下学历者、新竹县与云林县居民未表示明确意见的比例显著偏高。
图二十 哪一个通路可以提供较多药事咨询
肆、讨论
本研究系在消费者保护的基础上以及临床药学「分散服务分散风险」的中心思想上设计问卷，进行的民众电话访问调查，探讨民众对药事服务的认知，检视我国药事服务的环境质量。
整体而言，民众接受药事服务的场域以医院为主，其次是诊所，再其次是小区药局，只有45.4%受访者表示有拿处方笺到小区药局调剂与领药之经验。民众受服务的内容以药品调剂、药物咨询及用药指导为主，75.1%民众未接受过「药事照顾」服务。台湾民众自觉处在安全用药环境的比例高达75.7%，对医药分业的满意度高达84.3%，对医院/诊所/药局以外之通路的药事服务满意度亦接近59.4%，将「药事照顾」定位为严重的/老人的药事服务。显示台湾民众对用药认知、药事服务内容及用药风险较缺乏鉴别力。
在药事服务的场域需求调查上，虽然83.7%的民众同意自己可以选择药局，但是认同处方在医院集中调剂的比例相当高，认为医院处方笺释出率0.4%太少的与认为差不多的比例相当，认为基层诊所处方笺释出率30%差不多的则占了50%。台湾民众对药事服务仍停留在以药品调剂为主体的层次，对用药需分散服务才能分散风险的认同度不高。本研究结果可看出台湾人民普遍缺乏知识判断、选择错误的医疗照护方式。
然而药事照护的理论是病人的全人照护。在药事服务的场域满意度比较上，民众认为医院与小区药局可以提供较多的药事咨询服务，则又显示人本的服务的确可获得民众较大程度的认同。台湾民众对人本的软件服务的需求，只有靠健保落实分散服务之政策，让药师切入人本照护，才能分散风险8-10。
由于药品的可及性 (accessibility) 直接影响民众调剂场域之选择，而使用学名药是达到提升药品可及性的政策诱因。美国以学名药法 (Hatch-Waxman Act)，日本二代健保以药品智财权 (学名药法) 规范药品给付，以提升药品可及性，才能成功落实临床药学的目标精神：分散服务分散风险。本调查探讨民众对以学名药取代原厂药的认同度，结果显示民众不同意学名药取代的 (47%) 大于同意 (43%) 的比例，而不同意学名药取代的民众与学历低的族群呈正相关，显示我国民众在用药的科学性认知上与先进国家有一定之差距。
有有尊严的消费社会，才会有有尊严的专业。我国健保政策导向医疗体系集中服务，造成的环境质量是会读身体的药师在医院服务药品 (药剂师)。而且，中药/西药/食品切割管理，导向不会读身体的生技促销者在社会各角落服务消费者的身体。民众不合理药/食品的使用，造成身体体系及社会体系 (流行病学、保险资源) 的伤害，也已成为显学。它已是一个长期伤害健康、影响家庭生活，造成永续及低标药食文化的环境质量的议题，也是政府需思考，如何建构体系管理 (公平交易的用药环境)，导向人性化的医疗照护 (安居乐活的小众照护环境)，以预防药食风险 (不可以用身体拼经济) 的环境11-12。
伍、结论
医疗照护的人性化程度，最可以评断一个社会是否进步。当代体系管理预防风险的思维，对预防药食风险的环境建构尤其适用。为维系身体体系及社会体系之永续经营，从单一药品安全管理 (pharmacovigilance) 进化到体系风险管理 (pharmacovigilance planning) 刻不容缓。从产品管理转型到人本的风险管理 (药事照护) 更是当下施政需思考的当务之急。这不是药学专业的议题，是合理用药环境建构的议题。
陆、志谢
行政院卫生署食品药物管理局 (药事服务政策评估指标与民意调查机制计划，编号101-TFDA-P-061及推广小区药局实习计划，编号101-TFDA-P-063) 支持本研究，电话访问由全国公信力民意调查公司执行，谨志谢忱。
参考数据：
1. Elinor O, Williamson OE. The Sveriges Riksbank Prize in Economic Sciences in Memory of Alfred Nobel 2009.
4. 王惠珀, 从用药安全到用药安全环境建构, 药学杂志, 27(1) pp2-9, 2011.
5. American College of Clinical Pharmacy: A vision of pharmacy's future roles, responsibilities, and manpower needs in the United States. Pharmacotherapy 2000; 20:991–1020.
6. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Health Systems Pharmacy 1990; 47: 533-43.
7. Wang HP , Wang CL, Lien JF, The system building for safe medication, Risk Management Trends, Giancarlo Nota ed, pp189-202, InTech Open Access Publishing Co. Brussel, EU, ISBN 978-953-307-314-9, 2011.
8. ICH Topic E2E Pharmacovigilance Planning, Note for guidance on Planning PV activities, CPMP/ICH/5716/03, June 2005.
9. International conference on harmonisation; guidance on E2E pharmacovigilance planning; availability. notice.(2005). Federal register, 70(62), 16827-16828. .
10. Cappe, S., Blackburn, S., Brosch, S., & Tsintis, P. (2006). Proactive planning in pharmacovigilance. Good Clinical Practice Journal, 13(6), 14-17.
11. 王惠珀, 规范药价游戏规则导向合理用药-药学杂志, 27(3), pp2-5, 2011.
12. 王惠珀, 指示药需要药师指示才能贩卖是逻辑不是通路问题, 27(4), pp2-3, 2011.
|论坛规则|(渝)-经营性-2021-0017|渝B2-20120028|前往 违法和不良信息举报中心 举报|药智论坛
( 渝ICP备10200070号-7 ) 
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-4-17 21:46:51
收藏
分享
淘帖
支持
反对
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡